En 87 årig patient som är direktinlagd på Hjärtavdelningen på grund av hjärtinfarkt. Under vårdtillfället ska patienten resa sig ur sängen. Sängen är då olåst och rullar i väg. Patienten faller och får en höftfraktur som behöver opereras.
En patient med schizoaffektivt syndrom och hög suicidrisk har haft långvarig kontakt med psykiatrin. Patienten har gjort flera suicidförsök och lever i en våldsam relation. Trots stöd från psykiatrin har patienten haft svårt att lämna sin situation.
Patient planeras för vård efter operativt ingrepp i ryggrad. Patienten har en försämrad kommunikationsförmåga men är vaken och medveten om sin omgivning. Värdena är stabila. Kontroll av vitalparametrar utförs men inte enligt ordination. När patientens värden försämras under natten sker inte kontakt med läkarjour enligt rutin. Patient fly…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient kom efter remiss från primärvård på besök till infektionsmottagningen för bedömning avseende neuroborrelios. Läkaren bedömde att patienten inte hade neuroborrelios. Eftersom en utredning redan var initierad vid primärvården avseende annan förklaring till patientens symtom valde läkaren att inte vidta några ytterligare åtgärder, u…
Patient som följs för glaukom på ögonmottagningen genomgår laserbehandling ett år och fem månader efter medicinskt måldatum. Vid kontroll är synfältet kraftigt försämrat och sannolikt hade tidigare behandling kunnat begränsa synskadan.
Patient som vårdades för rosfeber på infektionsavdelningen i slutet av juli 2025 återkom tio dagar efter utskrivning med feber, ryggsmärta och miktionsbesvär. Vid det nya vårdtillfället upptäcktes den multiresistenta bakterien Klebsiella oxytoca i patientens urin. Utredningen visar att smittan sannolikt uppkommit under det tidigare vårdt…
En äldre multisjuk patient sökte upprepade gånger för buksmärta. Vid det tredje besöket på akuten ställdes diagnosen tarmischemi och behandling av besvären fördröjdes därmed.
En patient kontaktade ambulanssjukvården för andfåddhet och buksmärta. Bedömning gjordes i hemmet utan avvikande fynd och i samråd med patient, kvarstannade i hemmet. Tre dagar senare drabbades patienten av hjärtstopp vid en planerad operation, orsakat av lungembolier.
Patient som faller på toaletten kvällen efter en operation. Symtomen tolkades initialt som lindriga, men visade sig senare en vara ett benbrott som krävde ny operation.
Patient som följdes upp på ögonmottagningen SÄS mellan 2021 och 2025. Patienten behandlades initialt för högt ögontryck och genomgick kataraktoperation 2021. Ett planerat uppföljningsbesök för glaukomkontroll blev försenat med 2 år och 10 månader vilket ledde till försämrat synfält och utveckling av glaukom. Vid återbesök 2025 konstatera…
Ett barn fick för hög dos smärtlindrande läkemedel vid besök på akutmottagningen. Vidare följdes inte rutin för observation av barn på akutmottagningen i 90 minuter efter att läkemedel givits.
En patient med ärftlighet för glaukom följs regelbundet upp för okulär hypertension (OHT). Vid ett planerat återbesök, som skedde 2 år och 3 månader efter det medicinska måldatumet, upptäcktes ett förhöjt ögontryck som resulterade i en betydande synförsämring på höger öga.
Barn ankommer med vårdnadshavare till akutmottagningen på grund av svullnad, rodnad och ömhet i pungen. Sjukhuset brister i handläggning på akutmottagningen. Återkommer nästa dag på grund av ökad svullnad och smärta och efter ultraljudsundersökning genomförs operation då testikeltorsion med nekros upptäcks och en testikel opereras bort.
Patient inkommer för byte av central infart. Vid byte av infart kvarblir ledare i blodkärlet. Patient söker upprepad vård på grund av dåligt fungerande central infart, vilken byts mot en ny.
Äldre patient söker akutsjukvård på grund av andningsbesvär. Prover och undersökningar görs och patienten blir inlagd inom slutenvården. Patienten blir utskriven efter två dygn efter ankomst till sjukhuset och är i ett gott skick enligt personalen. Patienten kommer samma dygn åter till sjukhuset och blir funnen avliden nästkommande morgo…
Vid användning av journalsystemet Millennium, inför ett akut kejsarsnitt, kunde anestesipersonalen inte nå patientens journal från operationssalens dator. Genom inloggning i ett äldre journalsystem upptäcktes en tidigare allergisk reaktion mot lokalbedövning. Patienten bekräftade allergin muntligt vid ankomst till salen. Operatör och bar…
En patient tar kontakt med larmcentralen på grund av andningsbesvär och feber. Ambulanspersonalen bedömer patienten i hemmet och beslutar att patienten ej har behov av ambulanstransport till sjukhuset utan hänvisas att åka sittande sjuktransport. Senare under samma dygn tar patientens närstående kontakt med larmcentralen då hen inte får …
Patient inneliggande på avdelning. Konsultbesök av neurolog för bedömning av Parkinsons sjukdom. Medicinering sätts in med planering om återbesök till sjuksköterska på mottagning om tre månader och återbesök hos läkare om sex månader. Återbesök förskjuts och över tid, från höst 2021 till slutet 2024. Potentiellt lidande för patient att i…
Försenad upptäckt av cancer i prostata. Patienten genomgick en magnetkameraundersökning av prostata där fel sida angavs på den förändring som detekterades. Följden blev en biopsi med negativt resultat. Två år senare genomgick patienten ytterligare PSA-prov och en ny MR undersökning utfördes. Samma förändring beskrevs och man noterade att…