Mer information

Händelse

Patienten söker på akutmottagningen under sommaren 2024 och skrivs åter hem och medskickas två tabletter Melantonin. Ingen strukturerad suicidriskbedömning är gjord, samt att patienten inte fått bedömning av läkare vilket ska ske enligt krisplan om patienten söker på akutmottagningen. Patienten genomför suicid två dagar senare.

Bakomliggande orsaker

• Otydliga rutiner kring skriftlig kontra muntlig ordination

• Otydliga rutiner kring läkarbedömningar och dokumentation

• En annan än den som gjort bedömningen har gjort dokumentationen

Åtgärdsförslag

• Tydliggöra riktlinje kring läkemedelsordination på psykiatriska akutmottagningen.

• Tydliggöra om läkare alltid skriva en bedömning på patienter som söker på psykiatriska akutmottagningen.

Tydliggöra hur dokumentation ska göras, den som gör bedömning eller teamanteckning