Mer information
Händelse
Händelsen medförde en extra operation, längre vårdtid och förlängd rehabilitering, vilket innebar ökat lidande för patienten.
Bakomliggande orsaker
Utredningen visar att grundorsaken till händelsen i huvudsak är relaterad till avsteg från riktlinjen fallprevention och riskbedömning vid förändring av läkemedelsordination.
Åtgärdsförslag
För att förebygga liknande händelser införs rörelsemonitorering, regelbunden utbildning om fallriskbedömning och en ny rutin där patienter höjs en nivå i fallriskbedömningen första dygnet efter operation. Återkoppling och lärande sprids via möten och patientsäkerhetsråd.