Södra Älvsborgs Sjukhus · Bild- och funktionsmedicin och medicinsk service
Försenad upptäckt av cancer i prostata. Patienten genomgick en magnetkameraundersökning av prostata där fel sida angavs på den förändring som detekterades. Följden blev en biopsi med negativt resultat. Två år senare genomgick patienten ytterligare PSA-prov och en ny MR undersökning utfördes. Samma förändring beskrevs och man noterade att tidigare röntgensvar haft fel sidoangivelse. Ny biopsi visade att patienten hade cancer i prostata.
RegionVästra Götaland
Anmäld2025-08-20
Hämtad2026-10-17
Mer information
Händelse
Bakomliggande orsaker
Patientens position stämde inte överens med systemets position och justerades inte i bildhanteringssystemet innan undersökningen gick vidare för granskning av radiolog. Trolig orsak kan ha berott på en stressig arbetsmiljö eller osäkerhet i hur bildhanteringssystemet fungerar.
Föreslagna åtgärder
• Använda en specifik MR-kamera som första alternativ för prostataundersökningar som har ett standardförfarande vilket minskar risken för att patienten och systemet har olika positioner.
• Förbättra dokumentation och kommunikation – till exempel anteckna/dokumentera i remissanteckningar patientens position om den inte stämmer överens med systemets angivelse.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient med högt sittande buksmärta sökte akutmottagningen. Rutinmässigt togs vid triagering ett EKG där den elektroniska tolkningen blev misstanke om hjärtinfarkt. En olegitimerad läkare som var kirurgjour bedömde att patientens smärta orsakades av saltsyra från magsäcken och ordinerade läkemedel mot detta. Ingen läkare bedömde det EKG …
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som inkom till akutmottagningen efter några dagars högt sittande buksmärta och ömhet under höger revbensbåge. Vid ankomsten hade patienten tecken på allvarlig infektion och med sänkt blodtryck, talande för uppseglande sepsis (blodförgiftning) med risk för chock. Utredning med röntgenundersökning för att fastställa orsaken till in…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
En patient som tidigare erhållit behandling mot cancersjukdom fick i samband med detta anafylaktiska reaktioner mot karboplatin. Detta noterades på avsedd plats i patientens journal. När patienten flera år senare ånyo erhöll behandling mot cancer med samma läkemedel fick patienten en liknande reaktion med bland annat svullnad i luftvägar…
Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemed…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer…