Mer information
Händelse
Bakomliggande orsaker
Det har förekommit brister i handläggningen, däribland otillräcklig följsamhet till utbildningskoncept (AMLS) för att strukturerat omhänderta akutmedicinska patienter. Det råder även oklarhet i rutinen kring ansvar för kontakt med sjuktransport. Dokumentation i form av WEST (West coast system for triage) eller VIPP (Vårdinsats på plats)har inte fullföljts vilket lett till bristande informationsöverföring. Patientens psykiska ohälsa beaktades och dokumenterades inte tillräckligt, vilket påverkade helhetsbedömningen.
Åtgärdsförslag
• Repetition av AMLS-utbildning samt utbildning om medicinska risker vid missbruk ska genomföras för all vårdpersonal inom sektionen.
• Kunskap om WEST och beslutsstöd ska säkerställas.
• Rutiner kring ansvar och exklusionskriterier för sittande sjuktransport ska ses över och tydliggöras, liksom vilken information som ska ges till patienter.
• Förtydligande i WEST och rådgivningsstödet kring varningssignaler kopplade till psykisk ohälsa och missbruk.