Mer information

Händelse

Bakomliggande orsaker

• Felaktig inställning av sprutpump inför sövning, då dubbelkontroll av sprutpumpens inställningar inte genomfördes fullt ut.

• Operationschecklistan genomfördes bristande.

Åtgärdsförslag

• Säkerställa att alla i operationslaget ska kunna genomföra säkerhetskontrollen (time-out) vid en tidpunkt som är lämplig för alla individer, så att inget moment förbises.

• Vid arbetsplatsträffar betonas vikten av att vara ”närvarande” vid checklistans genomgång, att den är till för patientens säkerhet

• Checklistan ska ses över och uppdateras för att inkludera kontroll av sprutpumpen.