Mer information

Händelseförlopp

Utredningen visar att medarbetare troligtvis läst fel i journalen på grund av den stressiga arbetsmiljön som var aktuell under Millenniuminförandet och att anteckningen aldrig har varit felaktig. Det har inte gått att återskapa felet i efterhand i någon del av Millenniumsystemet.

Risk för allvarlig vårdskada uppstod då inte alla medarbetare hade fått möjlighet att gå utbildningen i ögonmodulen innan go-live. Risk uppstod också då varken medarbetare, Millenniumcoach eller expert från leverantören kunde identifiera och åtgärda eventuellt problem. I detta fall drabbades inte patienten alls då texten visade sig vara korrekt.

Bakomliggande orsaker:

• Omgivning och organisation: Avsaknad av tillräcklig kontroll att de medarbetare som behöver gå en viss utbildning faktiskt gjort det och tillgodosett sig kunskapen.

• Kommunikation och information: Brister i information kring hur ögonmodulen kommer att förändras vid byte av journalsystem. Utbildningstillfällen hölls strax innan go-live, men alla medarbetare har inte varit med på utbildningen.

• Utbildning och kompetens: Bristande utbildning för utsedda medarbetare som ska stötta sina kollegor under införandeperioden.

Åtgärdsförslag

Journalsystemet Millennium pausas 241120 och tidigare journalsystem Melior återupptas. Följande åtgärdsförlag riktar sig till Koncernkontoret att besluta om när nytt journalsystem införs i regionen igen. Flera åtgärder behöver genomföras av den verksamhet som blir aktuell när nytt journalsystem införs i regionen igen.

• Utbildning i Millenniums olika delar ska efterföljas med kunskapstest. Tilldela certifikat till medarbetare som genomför utbildning med godkänt resultat. Förslagsvis är det närmsta chef för medarbetare som bör kontrollera att alla medarbetare har genomfört utbildningen innan go-live.

• Utökad utbildning för coacher och experter från leverantör för att kunna stötta medarbetare.