Södra Älvsborgs Sjukhus · Kirurgi, ortopedi och öron-näsa-hals
En patient sökte vård efter ett fall med skada på höger axel. I omhändertagandet uppstod brister i dokumentation, informationsöverföring och uppföljning. Den fortsatta utredningen fördröjdes, vilket minskade möjligheten till kirurgisk behandling och ökade risken för utebliven läkning.
RegionVästra Götaland
Anmäld2026-09-23
Hämtad2026-10-17
Mer information
Händelse
Bakomliggande orsaker
Utredningen visar att det fanns brister i dokumentation av planerad uppföljning samt remisshantering.
Åtgärdsförslag
För att minska risken för liknande händelser föreslås åtgärder som tydligare rutiner för postoperativ uppföljning, kontroll vid epikrisskrivning, förtydligat remissförfarande samt säkerställd bevakning av avvikande röntgensvar.
Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemed…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse hos kognitivt begränsad patient som initialt inkommer med multipla åkommor vilket grumlar bilden och fördröjer fastställande av nervrotspåverkan i ryggen. Initialt uppfattas bedömning rimlig utifrån anamnes och status. Emellertid utvidgas ej status och diagnostik drivs ej vidare när misstanke om rätt diagnos uppkommer oc…