Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemedel och därför är det osäkert om trombolysbehandling trots detta ändå skulle ha genomförts.
RegionVästra Götaland
Anmäld2026-10-21
Hämtad2026-10-23
Mer information
Händelse
Tidsfönstret för intravenös trombolys vid akut ischemisk stroke är högst 4,5 timmar från symtomdebut eller från den tidpunkt patienten senast kändes helt symtomfri.
Bakomliggande orsaker
Vid aktuell händelse var inflödet av patienter högt på akutmottagningen. En hög arbetsbelastning resulterade troligen i bristande kommunikation mellan medarbetare.
Åtgärdsförslag
• Färdigställa eskaleringsplan att använda vid hög arbetsbelastning.
• Införa closed-loop kommunikation vilket innebär att kommunikationen kräver bekräftelse av mottagande information för att minska risken att missförstånd sker.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient med högt sittande buksmärta sökte akutmottagningen. Rutinmässigt togs vid triagering ett EKG där den elektroniska tolkningen blev misstanke om hjärtinfarkt. En olegitimerad läkare som var kirurgjour bedömde att patientens smärta orsakades av saltsyra från magsäcken och ordinerade läkemedel mot detta. Ingen läkare bedömde det EKG …
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som inkom till akutmottagningen efter några dagars högt sittande buksmärta och ömhet under höger revbensbåge. Vid ankomsten hade patienten tecken på allvarlig infektion och med sänkt blodtryck, talande för uppseglande sepsis (blodförgiftning) med risk för chock. Utredning med röntgenundersökning för att fastställa orsaken till in…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
En patient som tidigare erhållit behandling mot cancersjukdom fick i samband med detta anafylaktiska reaktioner mot karboplatin. Detta noterades på avsedd plats i patientens journal. När patienten flera år senare ånyo erhöll behandling mot cancer med samma läkemedel fick patienten en liknande reaktion med bland annat svullnad i luftvägar…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer…