Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

24 träffar

Resultat

Teknik och utrustning

Region Örebro län · Specialistpsykiatrin

Örebro

Sjuksköterskebemanningen på en avdelning var otillräcklig under ett arbetspass. Det ledde bland annat till otillräcklig uppföljning av en patient med nydebuterad psykos. Flera patienter var inte korrekt registrerade i journalsystemet och en patients vårdform var oklar.

Teknik och utrustning

Vårdskada vid planerad elkonvertering

Region Gävleborg

Anmälan gäller en händelse där felaktiga inställningar av en apparat vid behandling av oregelbunden hjärtrytm bidrog till att en patient utvecklade en farlig hjärtrytm. Tillståndet kunde behandlas och stabiliseras efter korrigerande insatser.

Teknik och utrustning

Nätverksavbrott medförde driftstörningar

Stockholm · Tiohundra AB

Ett nätverksavbrott på Norrtälje sjukhus medförde driftstörningar i flera system. Den centrala patientövervakningen, journalsystemet och telefonin slutade att fungera, vilket innebar att verksamheten behövde övergå till reservrutiner. Avbrottet varade i cirka fyra timmar och 20 minuter.

Allvarlig Teknik och utrustning

Trasig teknisk utrustning vid kirurgi (RÖ 2025/9033)

Region Östergötland

Händelsen rör en patient som genomgår akut bukkirurgi med titthålsteknik där en del av den tekniska utrustningen inte fungerar. Konsekvenserna blev att operationen fick konverteras till öppen kirurgi, omfattningen av operationen blev större och längre än förväntat, vårdtiden förlängd och det uppstod en infektion i efterförloppet som beha…

Allvarlig Teknik och utrustning

Två kvinnor fick cellgiftsbehandling med defekta PICC-lines

Region Skåne

I juli 2025 får två kvinnor i 70- respektive 60-års åldern cellgiftsbehandling på Skånes universitetssjukhus. Behandlingarna ges via en PICC-line, en särskild kateter som används vid långvarig administrering av läkemedel direkt i blodet. Båda kvinnorna drabbas av hudreaktioner i samband med behandlingarna till följd av att de katetrar so…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Kvinna, barn och anestesi, operation, intensivvård

Västra Götaland

Vid användning av journalsystemet Millennium, inför ett akut kejsarsnitt, kunde anestesipersonalen inte nå patientens journal från operationssalens dator. Genom inloggning i ett äldre journalsystem upptäcktes en tidigare allergisk reaktion mot lokalbedövning. Patienten bekräftade allergin muntligt vid ankomst till salen. Operatör och bar…

Teknik och utrustning

Bröstsmärta - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient med flera sjukdomar sedan tidigare. Patienten sökte vård på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset på grund av nya neurologiska symtom och feber. Hen blev inlagd på en neurologisk avdelning. Under vårdtiden fick patienten plötsligt bröstsmärta. En läkare ordinerade EKG och provtagning av troponin. Man tog ett EKG…

Teknik och utrustning

Receptförskrivningsfel i journalsystemets läkemedelsmodul (RÖ 2025/3021)

Region Östergötland

Region Östergötland har haft ett tekniskt fel i sitt journalsystem som innebar en risk för att dubbletter på recept skickades vid receptförnyelse. Detta har medfört att man på apotek sett flertalet identiska recept trots att förskrivaren enbart avsett att skicka ett recept per läkemedel. I förskrivarens system syntes bara ett av recepten…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Medicin(2)

Västra Götaland

Patient med spridd cancer inkommer med neutropen feber till onkologmottagningen där hen är känd sedan tidigare. Patienten får första dosen antibiotika som hen är överkänslig mot. Felhändelser inom händelseförloppet är en konsekvens av att ett nytt journalsystem, Millennium, används och att läkarbedömning av patienten på onkologmottagning…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Slutenvård

Västra Götaland

En patient inkommer till en slutenvårdsavdelning från akutmottagningen på kvällen den 12 november. Patientens tidigare läkemedel importeras inkorrekt från NLL (Nationell läkemedelslista) till det nya journalsystemet Millennium, vilket gör att ordinationen i systemet blir felaktig. Detta resulterar i att det blir fel antal tabletter av et…

Allvarlig Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Ögon

Västra Götaland

Aktuell händelse handlar om en patient på besök på ögonmottagningen. När medarbetare ska dokumentera i det nya journalsystemet Millennium upptäcks det att status för vänster öga hamnar i stället på status för höger öga. Medarbetare lyckas inte korrigera texten, och medarbetaren tar hjälp av Millenniumcoach på enheten för att försöka ändr…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Medicin

Västra Götaland

Patient med spridd cancer inkommer med neutropen feber till onkologmottagningen där hen är känd sedan tidigare. Patienten får första dosen antibiotika som hen är överkänslig mot. Felhändelser inom händelseförloppet är en konsekvens av att ett nytt journalsystem, Millennium, används och att läkarbedömning av patienten på onkologmottagning…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Kvinna/barn

Västra Götaland

Den 14 november 2024 planeras ett akut kejsarsnitt efter mottagningsbesök på akutmottagning för gravida. Vid aktuellt datum används ett nytt journalsystem, Millennium. Anestesisjuksköterska kan inte hitta ordinerade läkemedel inför operationen. Ny ordination i journalen görs utan framgång och man väljer att agera utifrån muntlig ordinati…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Akutsjukvård, bild- och funktionsmedicin och medicinsk service (1)

Västra Götaland

Patienten inkommer till akutmottagningen efter trauma. Remiss skrivs för Multitrauma-DT i journalsystemet Millennium. Remissen skickas från Millennium men tas inte emot av röntgensystemet Sectra och därmed kan inte undersökningen genomföras. Kontakt mellan ansvarig läkare och röntgenavdelningen sker direkt, remiss skickas från Sectra til…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Medicin (1)

Västra Götaland

Läkare ordinerar prover den 7 november 2024 i journalsystemet Melior. Patienten förväntades ta prover före driftstart av journalsystemet Millennium men gör inte det. Prover tas den 12 november. Samma dag som Millennium driftsätts. Resultatet går att hitta i patientens resultatöversikt i Millennium men därifrån notifieras inte ordinerande…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Akutsjukvård, bild- och funktionsmedicin och medicinsk service (2)

Västra Götaland

Patient inkommer som traumalarm nivå 2. Ansvarig läkare skriver remiss i journalsystemet Millennium för multitrauma-DT. Remissen skickas från Millennium till röntgensystemet Sectra. ­­När det gått en timme upptäcker ansvarig läkare att patienten inte har varit på röntgenundersökningen, och ser att remissen har avbrutits i Millennium. Nyt…

Teknik och utrustning

Södra Älvsborgs Sjukhus · Medicin (2)

Västra Götaland

Den 13 augusti 2024 ordineras nya prover för en patient under cancerbehandling. Proverna ordineras i journalsystemet Melior. Den 11 november misslyckas migrering av ordinationen till journalsystemet Millennium. Den 14 november tas prover, men resultaten når inte ansvarig läkares inkorg i Millennium. Den 21 november upptäcker primärvården…

Mycket allvarlig Teknik och utrustning

Andningstub som hamnade fel – Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som insjuknade akut med andningsbesvär och togs med ambulans till sjukhus. Under transporten fick patienten hjärtstillestånd och man påbörjade hjärtlungräddning. Vid ankomst till sjukhuset införde man en andningstub i vad man uppfattade var luftröret. Därefter togs patienten för akut undersökning under vilken man i…