Anmälan rör en patient med flera sjukdomar sedan tidigare som inkom till akutmottagningen med smärta i magen. Man utförde en skiktröntgen av magen som visade en divertikulit i den preliminära bedömningen av röntgenläkare. Patienten skrevs efter detta hem. I slutsvaret dagen efter gjordes ett tillägg att man sett en förändring i magsäcken och man rekommenderade gastroskopi. Detta vidimerades av läkare, men man missade tillägget och skickade ingen remiss för gastroskopi. Först flera månader senare skickade vårdcentralen en remiss. Gastroskopin visade en misstänkt tumör, och patienten opererades med ventrikelresektion.
Internutredning påvisade fördröjning av diagnosen. Bild och funktionsmedicinskt centrum ser över möjligheten att markera tilläggen tydligare, för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.