Öppna uppgifter
Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.
Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.
Statistik · Ladda ner som CSV · RSS
23 träffar
Västra Götaland
En patient sökte vård efter ett fall med skada på höger axel. I omhändertagandet uppstod brister i dokumentation, informationsöverföring och uppföljning. Den fortsatta utredningen fördröjdes, vilket minskade möjligheten till kirurgisk behandling och ökade risken för utebliven läkning.
Region Uppsala
Ärendet rör en patient som skickade en egen vårdbegäran via 1177 för en knöl i bröstet. På grund av brister i remisshanteringen efter en förändring i 1177-systemet blev remissen liggande utan åtgärd i cirka tre månader. När felet upptäcktes kallades patienten till bröstmottagningen. Utredningen visade en 17 mm stor tumör i vänster bröst …
Region Kalmar län
En patient i 75-årsåldern sökte hälsocentralen för en nytillkommen knöl vid nyckelbenet. Utredning med ultraljud visade på en lymfkörtel vars storlek gjorde att den borde ha remitterats till öronkliniken mycket skyndsamt. En vanlig remiss skrevs, men öronkliniken handlade ändå ärendet inom fem dagar varför fördröjningen troligen inte påv…
Region Kalmar län
En patient i 60-årsåldern sökte akut vård efter att ha fallit och slagit sig. Det misstänktes att patienten hade fått inre skador i buken, men på grund av en kommunikationsmiss beställdes en taxi och inte ambulans. Då misstanken var inre skador borde patienten ha övervakats i ambulans under transporten. Taxiresan gick bra och patienten o…
Region Halland
Vid en röntgenundersökning av stora kroppspulsådern upptäcktes en misstänkt elakartad förändring i lungan hos en äldre patient. Enligt gällande rutiner ska en sådan misstanke leda till att patienten remitteras till ett så kallat standardiserat vårdförlopp, så att förändringen snabbt kan utredas. Någon remiss skrevs dock inte.
Region Västmanland
Enligt journalen blev en patient med sväljsvårigheter samt trötthet och viktminskning remitterad till specialistvården. Men någon remiss blev aldrig skickad och senare konstaterades en tumör i matstrupen. Region Västmanland anmäler nu händelsen enligt lex Maria eftersom patienten kunde ha drabbats av allvarlig vårdskada eller förlorat li…
Region Jämtland Härjedalen
I samband med datortomografi av buken på grund av uppföljning av en cancersjukdom konstateras ett 45 mm aortaanuerysm hos patienten år 2022. En remiss skrivs till kärlkirurgisk verksamhet, men innan remissen hinner bedömas av läkare används den administrativt för bokning av ett återbesök på annan enhet. Remissen markeras i och med det so…
Region Gävleborg
En ung patient avled oväntat i hemmet under pågående leukemibehandling. Patienten fick vård från flera vårdgivare och befann sig i en sammanhållen vårdprocess. En händelseanalys visar att brister i informationsöverföring, ansvarsfördelning mellan vårdenheter och uppföljning kan ha påverkat vården. Ingen enskild åtgärd bedöms ha kunnat fö…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient vårdades under reservnummer. Under vårdtiden skrevs en remiss för röntgenundersökning på grund av infektionsmisstanke. Enligt sjukhusets rutin skrevs remissen på reservnummer. Samtidigt skrevs en granskningsremiss med information om att bildmaterial fanns registrerat på patientens personnummer.
Region Sörmland
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektion för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen gäller en äldre kvinna med flera bakomliggande sjukdomar där samordning, delaktighet och informationsöverföringen mellan flera kliniker brustit.
Region Kalmar län
En patient i 75-årsåldern sökte vård för neurologiska besvär som utreddes med datortomografi av hjärnan. Svaret visade att besvären skulle kunna bero på ökat tryck i hjärnans hålrum. Något som bör utredas vidare och eventuellt behandlas, men inga åtgärder vidtogs. Det var först när anhöriga hörde av sig fem månader senare som en remiss s…
Region Blekinge
En äldre patient med ett sår på foten vårdades i hemmet med hjälp av kommunens hemsjukvård och läkare på vårdcentral. På grund av brister i kommunikationen mellan dessa fick patienten inte den behandling och vård som tillståndet krävde och därför anmäler Region Blekinge nu händelsen enligt lex Maria.
Region Uppsala
Ärendet rör en patient som följdes upp med datortomografi på Akademiska sjukhuset på grund av aortaaneurysm. Vid årets undersökning fanns en misstanke om nyupptäckt tumör i tarmen, men detta noterades inte av läkaren som granskade svaret. Därför gjordes inga åtgärder direkt efter undersökningen. När personal senare skulle kontakta patien…
Stockholm · Tiohundra AB
Rutin för skyddade personuppgifter och utlämnande av information följdes inte. Patienten kom inte till skada men hanteringen hade kunnat innebära en risk för patienten. Tiohundra har därför gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.
Örebro
Patient som efter avvisade remisser blivit utan lämplig behandling mot sitt alkoholberoende försämrades psykiskt och tog sedermera sitt liv.
Västra Götaland
En patient larmar 112 på grund av yrsel. Ambulans tillkallas och bedömer patienten. EKG tas och då ledningsläkare på akutmottagningen har gått för dagen tas kontakt med HIA. Enligt HIA påvisas ST-sänkningar på EKG men det finns inget behov för PCI-behandling. Kommunikationsbrist uppstår mellan ambulanspersonal och EKG-bedömare på HIA. Am…
Region Uppsala
Anmälan rör en ung kvinna som sökte bröstmottagningen efter att ha känt en knöl i sitt vänstra bröst. Hon undersöktes av en bröstsjuksköterska som skickade en remiss för mammografi. Ultraljud av bröstet utfördes, eftersom det är rutin för yngre kvinnor. Undersökningen var normal enligt utförande enhet. Några månader senare sökte kvinnan …
Region Östergötland
Patient med diabetes där man i blodprovstagning inför årskontroll noterar väldigt höga nivåer av vita blodkroppar. På grund av brister i informationsöverföring så dröjer omkontroll av de höga värdena drygt två veckor, varefter patienten remitteras akut för behandling av blodcancer.
Region Jämtland Härjedalen
En patient söker en hälsocentral efter att ha fallit och skadat sin arm. Vid läkarbesöket framkommer att patienten också varit ostadig på benen, haft nedsatt urinproduktion och svårt att äta och dricka. Ett lågt blodtryck noteras och patienten remitteras till akuten för fortsatt utredning. För att patientens båda problem ska hanteras - d…
Region Jämtland Härjedalen
En läkare skickar en röntgenremiss men det bokas ingen tid för undersökning. Röntgen finner ingen ankommen remiss i sitt system RIS/PACS. Regionens Jämtland Härjedalens (RJH) Cosmic supportCosmic kontaktas och en utredning startas kring var den förvunna remissen tagit vägen. Mellan journalsystemet Cosmic och Sectra RIS behövs en integrat…