Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

102 träffar

Resultat

Felaktig diagnos

Tumör med multipla metastaser, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en tidigare frisk kvinna som sökte akutmottagningen på Akademiska sjukhuset på grund av ökande buksmärtor, förstoppning och flytningar. Hon undersöktes av både läkarstudent och specialistläkare. Utifrån symtomen och den planerade uppföljningen på vårdcentralen två dagar senare bedömdes att hon inte behövde akut vård eller inl…

Felaktig diagnos

Missad diagnostik, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan gäller en patient som genomgått röntgenundersökning av urinvägarna. Vid eftergranskning av röntgenbilderna sex månader senare noterades en misstänkt buktumör. Fortsatt utredning bekräftade diagnosen.

Läkemedelsfel

Fel på gängor, cirkulationskollaps, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan gäller en patient som under pågående intensivvård drabbats av en allvarlig cirkulationsstörning. Vid felsökning framkommer att kopplingen till patientens infusionsaggregat (dropp) lossnat och patienten därmed inte fått avsedda läkemedel.

Kirurgisk komplikation

Neurologiska bortfall, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient med flera sjukdomar sedan tidigare som kom till Akademiska sjukhusets akutmottagning på grund av urinretention och buksmärtor. Tillståndet försämrades och patienten fick nedsatt kraft i benen samt svårigheter att röra dem. Man beslutade därför att göra en magnetkameraundersökning av ryggen. Undersökningen visade en…

Mycket allvarlig Förlossning och nyfödda

Patologiskt CTG, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en kvinna som tidigare haft missfall, och nu är gravid. Under graviditeten följdes hon på specialistmödravården, eftersom hon hade ökad risk för komplikationer. Vid uppföljningsbesöket på kvinnosjukvården upptäcktes en tillfällig långsam fosterhjärtrytm (bradykardi) vid ultraljud. Fosterövervakning - CTG registrerades, men in…

Tandvård

Anmäld tandläkare på grund av bristande utförande, Folktandvården

Region Uppsala

Ett flertal avvikelser har upptäckts. Dessa kan kopplas till en och samma behandlare vilket föranlett utredning och IVO-anmälan. Skadorna utgörs främst av felaktigt utförda preparationer inför protetiska arbeten, vilket lett att tänder behövt extraheras, vårdrelaterade infektioner, oro och ökat lidande för patient. Tandläkaren har efter …

Informationsöverföring

Rutin remisshantering, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som skickade en egen vårdbegäran via 1177 för en knöl i bröstet. På grund av brister i remisshanteringen efter en förändring i 1177-systemet blev remissen liggande utan åtgärd i cirka tre månader. När felet upptäcktes kallades patienten till bröstmottagningen. Utredningen visade en 17 mm stor tumör i vänster bröst …

Tandvård

Cysta, Folktandvården

Region Uppsala

Cysta upptäcktes i vänster underkäke. Bristfällig uppföljning där röntgenbilder inte visade dess fulla utbredning. Patienten uppmärksammade en knöl vid vänster käkvinkel. Cystan hade då utvidgats. I samband med att cystan avlägsnades behövde två tänder extraheras.

Förlossning och nyfödda

Urakut sectio, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en frisk förstföderska med normal graviditet. Hon fick diagnosen preeklampsi och lades in på BB. Förlossningen sattes igång med läkemedel. Dagen efter flyttades hon till förlossningen. Barnets hjärtljud var upprepade gånger avvikande. På morgonen uppstod en långvarig långsam hjärtrytm hos fostret. Trots behandling återhämtade…

Tandvård

Förlorad tand samt risk för rotfyllning, Folktandvården

Region Uppsala

Vid preparation av krona avverkades tandsubstansen så grovt att tanden antagligen kommer att behöva extraheras. Två närliggande tänder skadades också vid preparationen. En av dessa kan behöva rotbehandlas. Därtill har patienten under flera månader haft efterbesvär med svullet och skadat tandkött i anslutning till den aktuella tanden.

Felaktig diagnos

Missad misstänkt tumör, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör ett missat svar på en röntgenundersökning. Patienten följdes upp med röntgen efter ett medicinskt ingrepp. Resultatet var bra men som bifynd noterades en misstänkt tumör i ett annat organ. Detta noterades inte av ansvarig läkare varför fortsatt utredning och behandling fördröjdes med 6 månader.

Fördröjd behandling

Försenat patologisvar, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som opererade bort gallblåsan på Akademiska sjukhuset. I samband med operationen gjordes en röntgenundersökning som visade misstänkt förändring i bukspottkörteln som kunde vara cancer. Förändringen skickades till patologen i samband med operationen men undersökningen försenades. Kirurgen fick besked först efter två…

Kirurgisk komplikation

Inklämt ljumskbråck/operaton, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som inkom till Akademiska sjukhusets akutmottagning med smärta i nedre delen av magen och kräkningar. Skiktröntgen visade tarmstopp på grund av ett inklämt ljumskbråck på vänster sida. Försök att trycka tillbaka bråcket misslyckades. Patienten lades därför in på sjukhuset och opererades två dagar senare. Vid operat…

Felaktig diagnos

Utebliven blodproppsförebyggande behandling, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan gäller en patient som genomgått ett större ortopedkirugiskt ingrepp. Trots tydlig indikation för blodproppsförebyggande behandling skrevs patienten ut utan att sådan behandling ordinerats. Några dagar efter hemkomsten drabbades patienten av ett plötsligt hjärtstopp. Efterföljande obduktion visade blodproppar i lungorna.

Fördröjd behandling

Fördröjt cellprov, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan gäller ett fördröjt cellprov där kallelsen försenades med två år. Cellprovet visade då elakartade förändringar vilket krävde ett omfattande ingrepp.

Fördröjd behandling

Försenad granskning, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet gäller en patient som behandlats med ett läkemedel på grund av en reumatologisk sjukdom. Läkemedlet kräver regelbunden kontroll av ögonen då dessa kan påverkas negativt av läkemedlet med nedsatt syn som följd. Till följd av bristande bemanning fördröjdes kontrollerna och patient hann utveckla en ögonskada.

Kirurgisk komplikation

Trauma barn, Lasarettet i Enköping

Region Uppsala

Ärendet rör ett barn som inkommer till akutmottagningen med fraktur efter ett fall. Barnet erhåller otillräcklig smärtlindring vilket leder till svårigheter att undersöka barnet och förlängd tid på akutmottagningen. Tiden fördröjs genom diskussioner kring smärtlindring och hur transport ska ske till hemsjukhus för vidare vård och behandl…

Övrigt

Bristfälligt patientsäkerhetsarbete, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan avser bristfälligt patientsäkerhetsarbete vid den palliativa enheten på Akademiska sjukhuset. Patientsäkerhetsarbetet i allmänhet och avvikelsehanteringen i synnerhet har inte följt de standarder som sjukhuset har att följa. Detta har medfört en ökad risk för patienter att drabbas av vårdskador.

Mycket allvarlig Kirurgisk komplikation

Avklippt kateter, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör ett för tidigt fött barn fick en navelartärkateter vid födelsen. Röntgen visade att läget behövde justeras. Katetern var hårt fastsydd och det var svårt att se suturerna. Vid försök att backa katetern klipptes det man trodde var en sutur, vilket ledde till en kraftig blödning. Man upptäckte att katetern hade gått av och opera…

Felaktig diagnos

TIA/Stroke hos ung person, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en ung patient som tidigare var frisk, förutom tidigare bältros vid höger öga. Efter fysisk ansträngning fick patienten plötsliga neurologiska symtom. Först påverkades höger sida, och nästa dag kom symtom även på vänster sida. Under de två första dygnen trodde man att symtomen kunde bero på en överdos av ett läkemedel, och ma…