Ärendet rör en tidigare frisk kvinna som sökte akutmottagningen på Akademiska sjukhuset på grund av ökande buksmärtor, förstoppning och flytningar. Hon undersöktes av både läkarstudent och specialistläkare. Utifrån symtomen och den planerade uppföljningen på vårdcentralen två dagar senare bedömdes att hon inte behövde akut vård eller inläggning. Vid återbesöket på vårdcentralen upptäcktes en resistens i buken, och datortomografi visade en livmodertumör med flera metastaser.
Internutredning påvisade brister i dokumentation och resonemang kring olika diagnoser. Verksamheten ser över rutiner för att öka patientsäkerheten
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.