Ärendet rör en kvinna som tidigare haft missfall, och nu är gravid. Under graviditeten följdes hon på specialistmödravården, eftersom hon hade ökad risk för komplikationer. Vid uppföljningsbesöket på kvinnosjukvården upptäcktes en tillfällig långsam fosterhjärtrytm (bradykardi) vid ultraljud. Fosterövervakning - CTG registrerades, men ingen läkare granskade kurvan innan patienten skickades hem. Senare samma dag granskades CTG av läkare som noterade avvikelsen, och patienten kallades tillbaka. Vid återbesöket konstaterades att fostret hade avlidit i livmodern.
Internutredning påvisade brister vid CTG granskning. Verksamheten ser över rutinerna, för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.