Andningstub som hamnade fel – Akademiska sjukhuset
Ärendet rör en patient som insjuknade akut med andningsbesvär och togs med ambulans till sjukhus. Under transporten fick patienten hjärtstillestånd och man påbörjade hjärtlungräddning. Vid ankomst till sjukhuset införde man en andningstub i vad man uppfattade var luftröret. Därefter togs patienten för akut undersökning under vilken man inte kunde observera hen tillfredställande. Det visade sig senare att andningstuben hamnat i matstrupen varför patienten avled.
RegionUppsala
Anmäld2024-10-12
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
Den interna utredningen visar att man inte följt de medicinska kontrollrutiner som finns vid placering av andningstub och att vid osäkerhet om läget ska tuben tas bort och andningsmask användas.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.
Ärendet rör en tidigare frisk kvinna som sökte akutmottagningen på Akademiska sjukhuset på grund av ökande buksmärtor, förstoppning och flytningar. Hon undersöktes av både läkarstudent och specialistläkare. Utifrån symtomen och den planerade uppföljningen på vårdcentralen två dagar senare bedömdes att hon inte behövde akut vård eller inl…
Anmälan gäller en patient som genomgått röntgenundersökning av urinvägarna. Vid eftergranskning av röntgenbilderna sex månader senare noterades en misstänkt buktumör. Fortsatt utredning bekräftade diagnosen.
Anmälan gäller en patient som under pågående intensivvård drabbats av en allvarlig cirkulationsstörning. Vid felsökning framkommer att kopplingen till patientens infusionsaggregat (dropp) lossnat och patienten därmed inte fått avsedda läkemedel.
Ärendet rör en patient med flera sjukdomar sedan tidigare som kom till Akademiska sjukhusets akutmottagning på grund av urinretention och buksmärtor. Tillståndet försämrades och patienten fick nedsatt kraft i benen samt svårigheter att röra dem. Man beslutade därför att göra en magnetkameraundersökning av ryggen. Undersökningen visade en…
Ärendet rör en kvinna som tidigare haft missfall, och nu är gravid. Under graviditeten följdes hon på specialistmödravården, eftersom hon hade ökad risk för komplikationer. Vid uppföljningsbesöket på kvinnosjukvården upptäcktes en tillfällig långsam fosterhjärtrytm (bradykardi) vid ultraljud. Fosterövervakning - CTG registrerades, men in…
Cysta upptäcktes i vänster underkäke. Bristfällig uppföljning där röntgenbilder inte visade dess fulla utbredning. Patienten uppmärksammade en knöl vid vänster käkvinkel. Cystan hade då utvidgats. I samband med att cystan avlägsnades behövde två tänder extraheras.