Anmälan rör en patient med flertalet sjukdomar sedan tidigare som sökte akutmottagningen på Akademiska sjukhuset med förkylningsbesvär och andningssvårigheter. Patienten hade ett kroniskt syrgasbehov, använde syrgas i hemmet och bedömdes vara i gott allmäntillstånd. Hen blev kvar på akutmottagningen en längre tid innan man kunde erbjuda en vårdplats. Man höjde succesivt syrgasbehandlingen på plats. Patienten blev medvetslös, och man misstänkte koldioxidnarkos. Man tog beslut om palliativ inriktning i samråd med anhöriga, och patienten flyttades till vårdavdelning. Patienten avled strax efter ankomst till avdelningen.
Internutredningen påvisade bristande kunskaper kring koldioxidretention och verksamheten ser över dessa rutiner kring syrgasbehandling på akutmottagningen , detta för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.