Ärendet rör en patient som kom till akutmottagningen mars 2025, kallsvettig med tryckkänsla i bröstet och andfåddhet. Kontraströntgen visade luftlunga med tecken till övertryck i lungsäcken och förskjutning av de stora kärlen. Detta åtgärdas inte akut med avlastning utan patienten skickas utan åtgärd med ambulans till Akademiska sjukhuset. Under ambulanstransporten blev patienten försämrad och på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset sattes ett akut drän som avlastning.
Visar avsteg från rutin att behandla detta tillstånd akut och behov av förbättrad introduktion.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.