Ärendet rör en patient som tidigare genomgått flera bukkirurgiska ingrepp och har ett konstaterat navelbråck. Patienten söker akutmottagningen på grund av kräkningar och buksmärtor. Tarmvred misstänks och patienten ordineras vätska och avlastning med sond. Under vistelsetiden på akutmottagningen försämras patienten med sjunkande blodtryck och tecken på vätskebrist. Patienten planeras för akut kirurgi som fördröjs. Det postoperativa förloppet blir komplicerat och patienten avlider.
Den interna utredningen visar att det patientens allvarliga tillstånd inte upptäcktes i tid och att väntan på operationen blev för lång.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (Ivo) enligt lex Maria.