Patient i yngre medelåldern som sökte jourmottagning på vårdcentralsnivå på grund av högt blodtryck, andfåddhet sedan ett par veckor tillbaka samt tryckkänsla i bröstet. Hade i botten psykiatrisk problematik. Blev noggrant undersökt men stort fokus lades på det höga blodtrycket och det psykiska måendet. Alternativa diagnoser övervägdes ej. Hade riskfaktorer för venösa proppar. Blev försämrad några timmar efter besöket och får hjärtstopp i ambulans på väg till sjukhus och avlider till följd av proppar i lungorna.
Proppar i lungorna(lungemboli) är ett potentiellt livshotande tillstånd där bedömningen är att utfallet möjligen hade blivit ett annat om patienten skickats in till akutsjukhus direkt. Uppdatering av rutiner för jourmottagning på vårdcentralsnivå för att tydliggöra vårdnivå, vikten av kommunikation inom teamet samt metoder för ökad diagnostisk säkerhet. Tydliggöra att kontakt med akutsjukhus bör ske vid symtom med potentiellt hög allvarlighetsgrad.