Ärendet rör en patient som efter midnatt hade ringt ambulans på grund av bröstsmärtor som strålade upp mot käkarna. Smärtan hade funnits i flera timmar och kommit och gått. Den blev värre när patienten låg ner och bättre när han satt upp. Trots att patienten hade riskfaktorer för hjärtsjukdom och ett EKG som såg avvikande ut, trodde ambulanspersonalen att det rörde sig om gastrit. Patienten lämnades därför hemma med råd att kontakta vårdcentral. Några timmar senare hade patienten ringt ambulans igen. Då visade EKG tydliga tecken på hjärtinfarkt och patienten fördes direkt till ballongsprängning.
Internutredningen påvisade att man initialt hade gjort en felbedömning och att patientens ålder och symtomlindring i sittande gjorde att han felaktigt trodde att besvären berodde på reflux. Verksamheten ser över rutinerna, för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbetet anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria.