En kvinna inkom för igångsättning av sin förlossning. Kvinnan hade flera kända riskfaktorer för komplikationer i samband med förlossning. Igångsättningen inleddes enligt plan men andra dygnet tillstötte feber hos modern och barnet visade tecken på stress. Kvinnan erhöll febernedsättande och vätska enligt gällande riktlinje. Antibiotika f…
Komplikationsfri graviditet avslutas med utdragen förlossning som kräver instrumentella åtgärder. Barnet är vid födseln påverkat av syrebrist. Vårdas på neonatalavdelning för utredning och behandling.
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse där ett spädbarn insjuknar med svullnad i anslutning till ena ögat. Behandling inleds för lokal mjukdelsinfektion. Vid upprepade kontakter och bestående symtom misstänks ej djupare infektion. Efter flera dagars fördröjning ställs rätt diagnos med datortomografi och adekvat behandling insättes. Därefter förbättras barnet …
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
En tidigare kejsarsnittad kvinna inkommer fullgången med långvarig vattenavgång och värkar. Förlossningen präglas initialt av uteblivet framåtskridande innan värkstimulering påbörjas. Ett komplicerat förlopp leder till flera försök att avsluta förlossningen med sugklocka. Barnet föds svårt påverkat och avlider efter två dygn. Hos kvinnan…
En händelseanalys har genomförts efter att en intrauterin fosterdöd konstaterats i samband med uppföljning av en graviditet där avvikande tillväxt och blodflöde tidigare hade noterats.
Ärendet rör en kvinna som tidigare haft missfall, och nu är gravid. Under graviditeten följdes hon på specialistmödravården, eftersom hon hade ökad risk för komplikationer. Vid uppföljningsbesöket på kvinnosjukvården upptäcktes en tillfällig långsam fosterhjärtrytm (bradykardi) vid ultraljud. Fosterövervakning - CTG registrerades, men in…
Ärendet rör en frisk förstföderska med normal graviditet. Hon fick diagnosen preeklampsi och lades in på BB. Förlossningen sattes igång med läkemedel. Dagen efter flyttades hon till förlossningen. Barnets hjärtljud var upprepade gånger avvikande. På morgonen uppstod en långvarig långsam hjärtrytm hos fostret. Trots behandling återhämtade…
En gravid kvinna inkommer med spontan förlossningsstart. Efterhand utvecklas tydligt avvikande fosterövervakning. Läkare tillkallas dock först efter 35 minuter och när barnet föds har det syrebrist. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade och har vidtagit åtgärder.
Patienten söker vård i tidigt skede av graviditet. Undersökningsresultat beaktar inte alternativa sjukdomar eller tillstånd och ingen uppföljning planeras. Patienten inkommer senare med ambulans på grund av medvetandesänkning orsakad av blodförluster som kräver omedelbart kirurgisk intervention och behandling.
Chefläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller spridning av meticillinresistenta Staphylococcus aureus, MRSA, på Mälarsjukhusets neonatalavdelning i Eskilstuna våren 2025.
En frisk omföderska inkom till förlossningen för igångsättning på grund av blödning och överburenhet. Induktion påbörjades men förlossningen avstannade. På grund av avvikande fosterövervakning (CTG ) planerades kejsarsnitt inom 6 timmar. Det var hög belastning på operation. När CTG försämrades försökte ansvarig jour tidigarelägga kejsars…
En patient med komplex urologisk sjukdomsbild och avlastande kateter i njuren (nefrostomi) kontaktade akutröntgen på grund av stopp i katetern. Nefrostomin kontrollerades och byttes komplikationsfritt av jourhavande röntgenläkare och uppföljning på urologmottagningen med provtagning planerades enligt rutin. Blodprover följande dag visade…
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller två föderskor som samma dygn drabbades av urinretention (överfyllnad av urinblåsan) i samband med förlossning.
En förstföderska genomgick i maj 2025 ett planerat kejsarsnitt på grund av förlossningsrädsla. Operationen inleddes efter att spinalbedövning lagts. Patienten hade innan operationen påbörjades upprepade gånger informerat anestesipersonalen om att bedövningen inte upplevdes som tillräcklig, men anestesiologen försäkrade att den fungerade.…
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller ett akutbesök där utomkvedshavandeskap inte konstaterades förrän sent i förloppet vilket ledde till fördröjning av adekvata behandlingsåtgärder.
Ärendet gäller en kvinna som i samband med förlossning drabbades av en hjärnskada till följd av en mycket ovanlig kärlsjukdom samt havandeskapsförgiftning.