Anmälan rör en patient där man hade gjort en datortomografi av skelettet. På bilderna såg röntgenläkaren inga förändringar i lungorna. Några år senare gjorde man en ny röntgenundersökning av skelettet, och då såg man en förändring som var 13 mm stor i vänster lunga. När man jämförde med de tidigare bilderna, fanns det på samma plats en liten stråkighet som var ungefär 5 mm stor. Tumören i lungan opererades bort.
Internutredning påvisar att förändringen missades vid den första röntgenundersökningen. Rutinerna ses över för att öka patientsäkerheten.
Som ett led i patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria.