Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

102 träffar

Resultat

Informationsöverföring

Knöl i bröstet - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en ung kvinna som sökte bröstmottagningen efter att ha känt en knöl i sitt vänstra bröst. Hon undersöktes av en bröstsjuksköterska som skickade en remiss för mammografi. Ultraljud av bröstet utfördes, eftersom det är rutin för yngre kvinnor. Undersökningen var normal enligt utförande enhet. Några månader senare sökte kvinnan …

Fallolycka

Ej insatta åtgärder vid fallrisk - Lasarettet i Enköping

Region Uppsala

En äldre, multisjuk patient vårdas på Lasarettet i Enköping. En riskbedömning visar att patienten har en ökad fallrisk, men inga förebyggande åtgärder vidtas. Patienten faller och får en höftfraktur nära ett blodkärl i benet. Till en början planeras en operation, men på grund av platsbrist kan patienten inte flyttas till rätt avdelning u…

Felaktig diagnos

Missad magsäckstumör - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient med flera sjukdomar sedan tidigare som inkom till akutmottagningen med smärta i magen. Man utförde en skiktröntgen av magen som visade en divertikulit i den preliminära bedömningen av röntgenläkare. Patienten skrevs efter detta hem. I slutsvaret dagen efter gjordes ett tillägg att man sett en förändring i magsäcken…

Felaktig diagnos

Missad stroke - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient som inkom med ambulans till akutmottagningen med en vänstersidig svaghet. En läkare bedömde att patienten var allmänt svag och ingen röntgenundersökning av hjärnan gjordes i akutskedet. Patienten lades in på en vårdavdelning med misstänkt infektion på grund av feber och hög snabbsänka. Man ordinerade antibiotika. P…

Mycket allvarlig Kirurgisk komplikation

Andningssvikt - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient med flertalet sjukdomar sedan tidigare som sökte akutmottagningen på Akademiska sjukhuset med förkylningsbesvär och andningssvårigheter. Patienten hade ett kroniskt syrgasbehov, använde syrgas i hemmet och bedömdes vara i gott allmäntillstånd. Hen blev kvar på akutmottagningen en längre tid innan man kunde erbjuda …

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient med flera tidigare sjukdomar. Patienten sökte vårdcentralen på grund av smärta vid urinering och fick antibiotika utskrivet. När besvären inte förbättrades och det tillkom magsmärta uppsökte patienten akutmottagningen på Akademiska sjukhuset. En skiktröntgen av magen genomfördes som visade en misstänkt metastas i h…

Mycket allvarlig Brister i övervakning

Stopp i tjocktarmen

Region Uppsala

Anmälan gäller en patient som sökte akutmottagningen på grund av magsmärtor. Man upptäckte stopp i tjocktarmen med kraftigt utspända tunntarmar och ventrikel. Man ordinerade då en magsäckssond. Den sattes inte på akutmottagningen utan först på vårdavdelningen, där man fick göra upprepade försök. I samband med försöken att sätta sonden as…

Felaktig diagnos

Missad appendixcancer - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient som hade opererat bort sin blindtarm. Operationen genomfördes, och ett vävnadsprov togs enligt rutin. Efter operationen mådde patienten bra och skrevs hem utan komplikationer. En vecka senare kom svaret på vävnadsprovet, som en läkare kontrollerade och signerade. Provet visade att det fanns cancer i blindtarmen, me…

Läkemedelsfel

TauroLock - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör fem barn som drabbades av livshotande anafylaxiliknande reaktioner i samband med att de för första gången fick TauroLock administrerat. Reaktionerna kom mycket kort tid efter administreringen. TauroLock innehåller antikoagulantia och antimikrobiella substanser och används i kärlaccessystem (katetrar och port-system) så att de…

Ambulans och akutomhändertagande

Prioritering av ambulans - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

En anmälan gjordes om en patient som tidigare varit i stort sett frisk. En anhörig ringde Sjukvårdens Larmcentral (112) angående sin sambo, som haft buksmärtor sedan kvällen innan. Det första samtalet resulterade i en ambulansbeställning med prioritet 2B. Efter ungefär 1,5 timme ringde den anhöriga igen för att fråga var ambulansen befan…

Kirurgisk komplikation

Plexus brachialisskada, Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient som opererades för ett bukaortaaneurysm (pulsåderbråck i magen). Under operationen låg patientens armar uppåt, vilket var enligt rutin. Vid första kontrollen efter operationen upptäckte man att patienten hade svårigheter att röra på armarna. En undersökning och röntgen gjordes för att utesluta blödning eller infark…

Kirurgisk komplikation

Kvarglömd operationsduk - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som genomgått en omfattande och långvarig bukoperation. En vecka efter operationen försämrades patienten med buksmärtor och infektionstecken. Datortomografi buk visade en kvarglömd operationsduk och patienten genomgick ytterligare en operation där man tog bort operationsduken.

Fallolycka

Uppföljning av fraktur - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan gäller en patient med tidigare känd bröstcancer. Patienten vårdades på annat sjukhus efter en fallolycka. Vid röntgenundersökning upptäcktes en fraktur i lårbenet som hade ett avvikande utseende. Patienten opereras utan komplikationer. Efter operationen överfördes patienten till Akademiska sjukhuset, och vid överföringen rapporte…

Fördröjd behandling

Fördröjd koloskopi - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient som opererades för en tarmtumör 2016. Vid en kontrollkoloskopi 2019 tog man bort en polyp och patienten kontrollerades igen 2020. En ny koloskopi planerades till 2023 då man bedömde att patienten hade en högriskpolyp. Patienten blev dock inte kallad 2023, och man genomförde koloskopin först 2024, vilket då visade e…

Kirurgisk komplikation

Tåamputation efter sårskada

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som skadat foten i en gräsklippare. Patienten opererades och kunde därefter åka hem. Vid ett återbesök ett par dagar därpå visade det sig att det avsnörande förband som satts på ett par tår för att minska blödningen inte tagits bort, varvid patienten fick amputera 2 tår.

Fallolycka

Bröstsmärta – Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör patient som kontaktade sjukvårdens larmcentral på grund av andningssvårigheter och smärta i ryggen och bröstet. Patienten berättade att hen hade ramlat av en häst. Ambulansen kom och undersökte patienten, men ansåg att hen kunde stanna kvar hemma. Senare samma dag åkte patienten själv till Närakuten, där hen drabbades av hjär…

Mycket allvarlig Fallolycka

Kontusion i halsryggmärgen – Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör patient med ett flertal sjukdomar sedan tidigare. Patienten inkom till akutmottagningen efter ett fall i hemmet och man bedömde att fallet var orsakat av lågt blodsocker. Patienten hade ansiktsskador och var svag i både armar och ben och en hjärnröntgen visade en äldre infarkt. Två dagar senare gjordes röntgen av halsryggen, …

Förväxling och felidentifiering

Identitetskontroll vid bastest – Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan gäller beställning av blodtransfusioner till patienter som inkom via akutmottagningen. Under natten mottog blodcentralen tre beställningar på blodgruppering och bastest från akutmottagningen. Samtliga beställningar togs på samma patient, men var märkta med olika identiteter. Blodcentralen ringde personalen på akutmottagningen och…