Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som inkom till akutmottagningen efter några dagars högt sittande buksmärta och ömhet under höger revbensbåge. Vid ankomsten hade patienten tecken på allvarlig infektion och med sänkt blodtryck, talande för uppseglande sepsis (blodförgiftning) med risk för chock. Utredning med röntgenundersökning för att fastställa orsaken till in…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient med högt sittande buksmärta sökte akutmottagningen. Rutinmässigt togs vid triagering ett EKG där den elektroniska tolkningen blev misstanke om hjärtinfarkt. En olegitimerad läkare som var kirurgjour bedömde att patientens smärta orsakades av saltsyra från magsäcken och ordinerade läkemedel mot detta. Ingen läkare bedömde det EKG …
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
En patient som tidigare erhållit behandling mot cancersjukdom fick i samband med detta anafylaktiska reaktioner mot karboplatin. Detta noterades på avsedd plats i patientens journal. När patienten flera år senare ånyo erhöll behandling mot cancer med samma läkemedel fick patienten en liknande reaktion med bland annat svullnad i luftvägar…
Patient som sökte vård då hen hade nedsatt känsel i ena handen och underarmen. Patienten fick vänta en timma på bedömning i triagen. Efter bedömning fick patienten för låg prioritering vilket ledde till att patienten senare inte var aktuell för trombolysbehandling. Att notera är att patienten redan behandlades med blodförtunnande läkemed…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient som vårdades på en intensivvårdsavdelning efter en operation genomgick kontroller av blodsockernivåer via en s k artärnål (nål som går in i en pulsåder) och där vätska som innehåller koksaltlösning tillfördes under tryck med en blodtrycksmanschett. Kontrollerna visade vid flera på varandra efterföljande tillfällen förhöjda nivåer…
En patient sökte vård efter ett fall med skada på höger axel. I omhändertagandet uppstod brister i dokumentation, informationsöverföring och uppföljning. Den fortsatta utredningen fördröjdes, vilket minskade möjligheten till kirurgisk behandling och ökade risken för utebliven läkning.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse hos kognitivt begränsad patient som initialt inkommer med multipla åkommor vilket grumlar bilden och fördröjer fastställande av nervrotspåverkan i ryggen. Initialt uppfattas bedömning rimlig utifrån anamnes och status. Emellertid utvidgas ej status och diagnostik drivs ej vidare när misstanke om rätt diagnos uppkommer oc…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse där ett spädbarn insjuknar med svullnad i anslutning till ena ögat. Behandling inleds för lokal mjukdelsinfektion. Vid upprepade kontakter och bestående symtom misstänks ej djupare infektion. Efter flera dagars fördröjning ställs rätt diagnos med datortomografi och adekvat behandling insättes. Därefter förbättras barnet …
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
En tidigare kejsarsnittad kvinna inkommer fullgången med långvarig vattenavgång och värkar. Förlossningen präglas initialt av uteblivet framåtskridande innan värkstimulering påbörjas. Ett komplicerat förlopp leder till flera försök att avsluta förlossningen med sugklocka. Barnet föds svårt påverkat och avlider efter två dygn. Hos kvinnan…
En händelseanalys har genomförts efter att en intrauterin fosterdöd konstaterats i samband med uppföljning av en graviditet där avvikande tillväxt och blodflöde tidigare hade noterats.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse med försenat återbesök efter hornhinnetransplantation vilket orsakat utebliven nedtrappning av pågående läkemedelsbehandling med åtföljande ögontrycksstegring resulterande i misstänkt papillskada och synfältsförlust.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient funnen medvetandesänkt i hemmet bedöms på akutmottagning som intoxikation, bejakas även av patienten. Beslut att avvakta med CT hjärna och patienten läggs in på akutvårdsavdelning för observation. Ordinerade kontroller av vitalparametrar utförs och vakenhet bedöms men dokumenteras inte. Vid rond påföljande dag är patienten försäm…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Patient med underliggande neurologisk sjukdom som vårdas i slutenvård för ett akut förvirringstillstånd. Konstateras vid bedömning i samband med inskrivning på avdelning att det föreligger förhöjd fallrisk. Faller vid upprepade tillfällen under vårdtillfället och ådrar sig en fraktur i lårbenshals, vilket föranleder operation med insättn…
En patientens vårdförlopp fördröjs när hudförändring på läppen, trots misstänkt skivepitelcancer, inte handläggs enligt förväntade ledtider. Förseningen orsakar ökat psykiskt lidande för patienten men påverkar inte själva cancerbehandlingen.
En patient med återkommande kontakter med psykiatrisk akutmottagning 2023 och 2025 på grund av alkoholproblematik avled våren 2025 efter suicid med skjutvapen. Patienten hade tidigare uttryckt suicidavsikt och hade registrerad vapenlicens i journalen. Vid två besök under våren 2025 skickades patienten hem utan läkarbedömning, vilket inne…
En patient sökte vid upprepade tillfällen vård för symtom som kunde tyda på att nerver i ryggradens slut var i kläm, ett tillstånd som kräver snabb utredning och behandling. Diagnosen fördröjdes.