Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

107 träffar

Resultat

Allvarlig Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En patient med ärftlig hjärtsjukdom följdes på hjärtmottagningen vartannat år med bland annat magnetkameraundersökning (MR) av hjärtat. Vid ett återbesök framkom att patienten nyligen fått diagnosen lungcancer med spridning. Det upptäcktes att man vid MR undersökning av hjärtat ett år och ett halvt år tidigare noterat en förändring i lun…

Allvarlig Förlossning och nyfödda

Brister i följsamhet till riktlinje

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

En kvinna inkom till förlossningen på grund av för tidig vattenavgång i v35. Graviditeten hade varit normal men kvinnan hade tidigt under graviditeten haft positiv urinodling (streptokocker, GBS). Patienten efterfrågade antibiotikaprofylax men fick besked att det inte behövdes.

Allvarlig Felaktig diagnos

Dödsfall i hemmet

Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset

Ett barn insjuknade med feber och hosta, sökte upprepade tillfällen på vårdcentral och fick antibiotikabehandling för lunginflammation. Barnet återhämtade sig initialt men blev sedan sämre och hänvisades till akutsjukhus för bedömning. På akutmottagningen gjordes undersökning med röntgen och blodprover som bekräftade diagnosen lunginflam…

Teknik och utrustning

Nätverksavbrott medförde driftstörningar

Stockholm · Tiohundra AB

Ett nätverksavbrott på Norrtälje sjukhus medförde driftstörningar i flera system. Den centrala patientövervakningen, journalsystemet och telefonin slutade att fungera, vilket innebar att verksamheten behövde övergå till reservrutiner. Avbrottet varade i cirka fyra timmar och 20 minuter.

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Tiohundra AB

En patient sökte akuten med smärta i höften efter ett fall. En röntgenundersökning visade ingen fraktur, och patienten skickades hem.

Felaktig diagnos

Fördröjd diagnos och behandling

Stockholm · Tiohundra AB

Patienten sökte akut för låg buksmärta. Utredning gjordes på akutmottagningen och man bedömde att det inte fanns någon akut, allvarlig orsak till buksmärtan. Patienten fick information om att komma tillbaka dagen efter för en förnyad bedömning.

Övrigt

Reservkraften startade inte automatiskt vid elavbrott

Stockholm · Tiohundra AB

Ett inträffat elavbrott berörde delar av Norrtälje sjukhus. Reservkraften startade inte på det sätt som ska ske vid elavbrott men kunde startas manuellt efter ca 15 minuter.

Mycket allvarlig Felaktig diagnos

Patient med bröstsmärta skickades hem från akuten

Stockholm · Tiohundra AB

Patienten sökte akut för bröstsmärta. Utredning gjordes på akutmottagningen och man bedömde inte att det fanns någon akut, allvarlig orsak till bröstsmärtan. Patienten skickades hem från akuten och avled cirka två dygn senare på grund av brusten kroppspulsåder.

Läkemedelsfel

Patient fick hjärtinfarkt under uppehåll i läkemedelsbehandling

Stockholm · Tiohundra AB

En patient behandlades med läkemedel för att förebygga hjärtinfarkt. Dessa läkemedel ökar blödningsrisken och patienten fick därför instruktion om att göra uppehåll i behandlingen inför en planerad operation. Denna instruktion gavs utan att en mera ingående bedömning av just den här patientens risker gjordes. Under behandlingsuppehållet …

Mycket allvarlig Kirurgisk komplikation

Patient kom inte till akutmottagningen

Stockholm · Tiohundra AB

En patient med medföljande personlig assistent sökte vård på vårdcentralen på grund av infektionssymtom. Läkaren bedömde att patienten hade en allvarlig infektion som behövde behandlas på sjukhuset, men det var oklart vilken sorts infektion som patienten hade.

Felaktig diagnos

Fördröjd utredning och diagnos

Stockholm · Tiohundra AB

En patient hade tid för årlig kontroll på vårdcentralen och hade tagit blodprover inför besöket. Läkaren fick provsvaren en vecka före det planerade besöket. Patienten fick förhinder och avbokade besöket. Hen sattes på väntelista för att få en ny tid. Sex veckor senare ringde patienten för att boka ny tid eftersom hen inte fått någon ny …

Felaktig diagnos Datum ej angivet

Fördröjd cancerdiagnos

Stockholm · Danderyds sjukhus

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en äldre kvinna drabbats av en fördröjd cancerdiagnos. Kvinnan hade ett flertal medicinska diagnoser och var tidigare opererad för en fistel mellan tarm och urinblåsa. Hon remitterades till kvinnokliniken på grund av misstänkt fistel mellan livmoder och tarm. CT buk visade inga hållpunkter för fi…

Allvarlig Felaktig diagnos Datum ej angivet

Feltolkad testikelvridning (testistorsion)

Stockholm · Danderyds sjukhus

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient har drabbats av en allvarlig vårdskada.

Felaktig diagnos Datum ej angivet

Försenad diagnos av operationskomplikation

Stockholm · Danderyds sjukhus

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient drabbats av en ”tyst njure” efter en komplicerad gynekologisk bukoperation.

Allvarlig Felaktig diagnos Datum ej angivet

ASN 2025-1796 Missat remissvar

Stockholm · Danderyds sjukhus

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där en patient riskerat en allvarlig vårdskada på grund av en fördröjning av en malignitetsutredning. En patient sökte med symtom som kunde bero på en elakartad sjukdom. Utredningen av symtomen fördröjdes pga bristande remisshantering och att man missade information i ett röntgensvar. Utredningen kun…

Allvarlig Vårdrelaterad infektion Datum ej angivet

ASN 2025-1566 Spridning av Vancomycinresistenta enterokocker, VRE

Stockholm · Danderyds sjukhus

Danderyds sjukhus anmäler en händelse med smittspridning av anmälningspliktiga resistenta bakterier, VRE (Vankomycinresistenta enterokocker), där flera patienter blivit bärare. På en enhet på sjukhuset vårdas huvudsakligen mycket multisjuka äldre patienter där en hög andel är bärare av olika multiresistenta bakterier. De patienter som ha…

Felaktig diagnos Datum ej angivet

Försenad diagnos av cancer i äggledaren

Stockholm · Danderyds sjukhus

Danderyds sjukhus anmäler en händelse där diagnosen av cancer i äggledare fördröjdes. En äldre kvinna genomgick en datortomografi på grund av njursten och som bifynd sågs en förändring vid vänster äggledare/äggstock. Kvinnan remitterades till kvinnokliniken där en utredning med tumörmarkörer och kvalificerat ultraljud initierades. En bor…

Kirurgisk komplikation Datum ej angivet

Överfylld urinblåsa

Stockholm · Danderyds sjukhus

Danderyds Sjukhus anmäler en händelse där en patient har drabbats av en vårdskada i samband med en gynekologisk operation.