Danderyds sjukhus anmäler en händelse där diagnosen av cancer i äggledare fördröjdes. En äldre kvinna genomgick en datortomografi på grund av njursten och som bifynd sågs en förändring vid vänster äggledare/äggstock. Kvinnan remitterades till kvinnokliniken där en utredning med tumörmarkörer och kvalificerat ultraljud initierades. En borderlinetumör på äggstocken misstänktes och en remiss skickades till gyn tumör-mottagningen på Karolinska sjukhuset för bedömning och operation. På grund av förväntat svår operation, pga. tidigare omfattande bukkirurgi, föreslogs en punktion av cystan för att utesluta cancer. Punktionen av cystan utfördes på kvinnokliniken på Danderyds sjukhus, provet tolkades som godartat och ingen uppföljning planerades. Fem månader senare kom patienten åter på grund av nytillkommet urinläckage. Ultraljudsbilden var oförändrad men man uppfattade nu förändringen som godartad (vätskefylld äggledare) och en ny punktion planerades i symtomlindrande syfte. Efter den andra punktionen drabbades patienten av en infektion med abscessbildning och tvingades till inneliggande vård vid flera tillfällen. En remiss skickades till urolog för utredning av urininkontinens. Ett år och fyra månader efter första besöket på kvinnokliniken ställdes diagnosen cancer av urologen som tagit prov från en förändring i urinblåsan. Fortsatt utredning visade en spridd cancer ursprungen från vänster äggledare och utan möjlighet till kirurgisk behandling. Patienten erhöll onkologisk behandling med cellgifter.
RegionStockholm
DatumAnges inte av källan
Hämtad2026-10-17
Mer information
Diagnosen av patientens cancer bedöms ha försenats av att man tolkade ett svårbedömt prov som godartat och av den anledningen avstod vidare uppföljning samt att man när patienten återkom med nytillkomna symtom inte misstänkte cancer. Bedömningen är att patienten drabbats av en allvarlig och undvikbar vårdskada. Händelsen uppfyller därmed kriterierna för anmälan enligt lex Maria.
Åtgärder som vidtagits för att undvika upprepning är falldragning för klinikens läkare i lärande syfte med fokus på orsakerna till den fördröjda diagnosen.
En patient sökte vårdcentralen efter en tids sjukdom. Vid undersökningen konstaterades nytillkommet snabbt förmaksflimmer och misstanke om lunginflammation. Patienten skickades inte till akutmottagning utan behandling påbörjades i hemmet.
Ett barn planerades för akut operation i hjärnan. Magnetkameraundersökning visade att ingreppet skulle ske på vänster sida. Patienten positioneras inför operation för ett ingrepp på höger sida. Operationen inleddes men innan hjärnhinnan öppnades upptäcktes att ingreppet startat på fel sida. Operationen slutfördes på rätt sida utan proble…
Ett utbrott med smittspridning av MRSA inträffade på en neonatalavdelning. Smittan från två indexfall upptäcktes vid enhetens löpande rutinkontroller. Från dessa index fall konstaterades fortsatt spridning till 14 barn. Ett barn krävde vård på högre vårdnivå på grund av öroninflammation.
En patient vaknade med bröstsmärta och tillkallade ambulans. EKG skickades, enligt rutin, från ambulansen till hjärtintensiven för bedömning. Inga tydliga tecken på pågående hjärtinfarkt och patienten hänvisades därför till akutmottagningen för bedömning. På akutmottagningen fördröjs bedömning av nytt EKG och handläggningen av patienten.…
Händelsen avser en patient som sökte på grund av tilltagande smärtor från buken. Arbetsdiagnosen efter bedömning på akuten blev tjocktarmsperforation och patienten lades in i väntan på operation. Vid operationen noterades att delar av tjocktarmen var tydligt påverkade varvid delar av tarmen togs bort men ingen perforation av tjocktarmen …
En patient inkom till akutmottagningen på grund av plötsligt påkommen buksmärta. Smärtorna var morfinkrävande men patienten bedömdes i övrigt stabil. Omhändertagandet på akutmottagningen fördröjdes kraftigt liksom planerad röntgenundersökning. Detta försenade diagnosen tarmvred och vid akut operation behövde en större del av tarmen opere…