Mer information
28 juni 2024
Anmälningsdatum: 2024-06-27 Diarienummer: HSN/516/2024 Anmälningsansvarig akutmottagningen hanteras den brutna armen adekvat, men en fördjupad bedömning av patientens nedsatta allmäntillstånd uteblir. Patienten skickas hem, vilket dagen därpå uppmärksammas av distriktsläkaren som planerar en snar uppföljning. Den hinner dock inte genomföras då patienten avlider i vad som senare visar sig vara en blödning i magsäcken.
Den synbara frakturen hanterades adekvat, men inga vitalparametrar eller blodprov kontrollerades i samband med besöket på akutmottagningen. Huruvida sådan undersökning samt bedömning av den internmedicinska remissen hade föranlett vidare utredning på akuten går inte att svara på, men avsaknaden av dem gör att ett potentiellt behandlingsbart sjukdomstillstånd kan ha missats. Händelsen anmäls därför enligt Lex Maria.
Utredningen uppmärksammar problem med remisshanteringen på akutmottagningen, men också att det finns brister i remissförfarandet på en övergripande nivå. För att undvika liknande händelser uppdateras befintliga rutiner och görs mer kända inom såväl primär- som slutenvården. Händelsen ger också anledning att se över hur remisser visualiseras i journalsystemet inom regionen som helhet.