En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
Region Kronoberg har gjort en Lex Maria-anmälan av en händelse där en patient skickades hem trots att symtom och EKG-förändringar talade för en akut hjärtinfarkt.
Vid en undersökning av den nedre delen av tjocktarmen hos en patient sågs inga tecken på inflammation eller tumör. Först efter en ny undersökning av hela tjocktarmen hittades en tumör där cancern hade spridit sig till lever och lungor. Region Jönköpings län anmäler händelsen för prövning enligt lex Maria.
Ärendet gäller en äldre patient som kom in med njursten till Hallands sjukhus Varberg. Patienten hade en pågående proppförebyggande behandling på grund av förmaksflimmer.
Ärendet rör en tidigare frisk kvinna som sökte akutmottagningen på Akademiska sjukhuset på grund av ökande buksmärtor, förstoppning och flytningar. Hon undersöktes av både läkarstudent och specialistläkare. Utifrån symtomen och den planerade uppföljningen på vårdcentralen två dagar senare bedömdes att hon inte behövde akut vård eller inl…
Ett barn föds efter en utdragen förlossningsprocess hos en gravid med ett flertal riskfaktorer där flera felhändelser har identifierats i vårdgivarens utredning. Huvudsakliga felhändelser rör feltolkning av CTG-kurvor, felaktig bedömning av situationen som helhet och dess allvarlighetsgrad samt lång tid till beslut om kejsarsnitt. Åtgärd…
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg enligt lex Maria. Händelsen som ligger till grund för anmälan gäller utebliven uppföljning efter akutbesök, vilket ledde till att patienten förlorade synen på ögat.
En patient utvecklade akut njursvikt efter en planerad operation och behövde vårdas på sjukhus i 14 dagar. Händelsen har utretts och anmäls enligt Lex Maria då den bedöms ha varit sannolikt undvikbar.
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse hos kognitivt begränsad patient som initialt inkommer med multipla åkommor vilket grumlar bilden och fördröjer fastställande av nervrotspåverkan i ryggen. Initialt uppfattas bedömning rimlig utifrån anamnes och status. Emellertid utvidgas ej status och diagnostik drivs ej vidare när misstanke om rätt diagnos uppkommer oc…
En kvinna i 80-årsåldern genomgår en koloskopi under 2024. Vid undersökningen upptäcker vården flera polyper i tjocktarmen som tas bort vid två tillfällen. En uppföljande kontroll blir försenad och vid kontrollen upptäcks tjocktarmscancer. Region Dalarna gör nu en lex Maria-anmälan med anledning av det inträffade och har vidtagit åtgärde…
Anmälan gäller en patient som genomgått röntgenundersökning av urinvägarna. Vid eftergranskning av röntgenbilderna sex månader senare noterades en misstänkt buktumör. Fortsatt utredning bekräftade diagnosen.
En patient sökte vård efter ett fall med skada på höger axel. I omhändertagandet uppstod brister i dokumentation, informationsöverföring och uppföljning. Den fortsatta utredningen fördröjdes, vilket minskade möjligheten till kirurgisk behandling och ökade risken för utebliven läkning.
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
Västra Götaland · Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Oönskad händelse där ett spädbarn insjuknar med svullnad i anslutning till ena ögat. Behandling inleds för lokal mjukdelsinfektion. Vid upprepade kontakter och bestående symtom misstänks ej djupare infektion. Efter flera dagars fördröjning ställs rätt diagnos med datortomografi och adekvat behandling insättes. Därefter förbättras barnet …
Anmälan gäller en patient som under pågående intensivvård drabbats av en allvarlig cirkulationsstörning. Vid felsökning framkommer att kopplingen till patientens infusionsaggregat (dropp) lossnat och patienten därmed inte fått avsedda läkemedel.
På grund av havandeskapsförgiftning sattes förlossningen igång för en tidigare frisk förstföderska. Förlossningen blev utdragen och på hjärtövervakningen syntes att barnet blivit påverkat, men detta feltolkades till en början som normalt. Efter en stund upptäcktes det och beslut togs om ett akut kejsarsnitt.