Fördröjd diagnos och överföring till högre vårdnivå
En patient vårdades för lung- och tarminflammation och fick behandling med morfin för ökande buksmärtor. Patienten försämrades akut med lågt blodtryck och påverkat medvetande. Initialt misstänktes för hög dos morfin och patienten fick motmedel och förbättrades men hade kvarstående svåra buksmärtor. Beslut togs om överföring till högre vårdnivå och utredning av misstänkt tarmvred. Patienten fördes till röntgenavdelningen för akut undersökning men där skedde en fördröjning och undersökningen genomfördes efter två timmar. Under denna tid försämrades patientens tillstånd. Röntgen påvisade tarmskada och patienten fördes omedelbart till operation.
RegionStockholm
Anmäld2026-03-11
Hämtad2026-10-17
Mer information
Nyhet 2025-11-21
2025-10-07
Analys påvisade brister i rutiner när det sker fördröjning av överföring av patienter till högre vårdnivå och väntetid för diagnostik. Åtgärder riktas bland annat mot reviderade rutiner med fokus på ansvarsfördelning och övervakning samt utbildning i NEWS 2.
Händelsen har medfört risk för allvarlig vårdskada och har därför anmälts till Inspektionen för vård och omsorg enligt Lex Maria.
Se fler ärenden
• K2026-8884 14 oktober 2026 lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
K2026-8884
14 oktober 2026
lex Maria rapport - Fördröjd diagnos och behandling
• K2026-5899 14 oktober 2026 lex Maria rapport - Smittspridning på neonatalavdelning
K2026-5899
lex Maria rapport - Smittspridning på neonatalavdelning
En patient sökte vårdcentralen efter en tids sjukdom. Vid undersökningen konstaterades nytillkommet snabbt förmaksflimmer och misstanke om lunginflammation. Patienten skickades inte till akutmottagning utan behandling påbörjades i hemmet.
Ett barn planerades för akut operation i hjärnan. Magnetkameraundersökning visade att ingreppet skulle ske på vänster sida. Patienten positioneras inför operation för ett ingrepp på höger sida. Operationen inleddes men innan hjärnhinnan öppnades upptäcktes att ingreppet startat på fel sida. Operationen slutfördes på rätt sida utan proble…
Ett utbrott med smittspridning av MRSA inträffade på en neonatalavdelning. Smittan från två indexfall upptäcktes vid enhetens löpande rutinkontroller. Från dessa index fall konstaterades fortsatt spridning till 14 barn. Ett barn krävde vård på högre vårdnivå på grund av öroninflammation.
En patient vaknade med bröstsmärta och tillkallade ambulans. EKG skickades, enligt rutin, från ambulansen till hjärtintensiven för bedömning. Inga tydliga tecken på pågående hjärtinfarkt och patienten hänvisades därför till akutmottagningen för bedömning. På akutmottagningen fördröjs bedömning av nytt EKG och handläggningen av patienten.…
Händelsen avser en patient som sökte på grund av tilltagande smärtor från buken. Arbetsdiagnosen efter bedömning på akuten blev tjocktarmsperforation och patienten lades in i väntan på operation. Vid operationen noterades att delar av tjocktarmen var tydligt påverkade varvid delar av tarmen togs bort men ingen perforation av tjocktarmen …
En patient inkom till akutmottagningen på grund av plötsligt påkommen buksmärta. Smärtorna var morfinkrävande men patienten bedömdes i övrigt stabil. Omhändertagandet på akutmottagningen fördröjdes kraftigt liksom planerad röntgenundersökning. Detta försenade diagnosen tarmvred och vid akut operation behövde en större del av tarmen opere…