Öppna uppgifter
Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.
Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.
Statistik · Ladda ner som CSV · RSS
107 träffar
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
Ett barn planerades för akut operation i hjärnan. Magnetkameraundersökning visade att ingreppet skulle ske på vänster sida. Patienten positioneras inför operation för ett ingrepp på höger sida. Operationen inleddes men innan hjärnhinnan öppnades upptäcktes att ingreppet startat på fel sida. Operationen slutfördes på rätt sida utan proble…
Stockholm · Tiohundra AB
En patient sökte vårdcentralen efter en tids sjukdom. Vid undersökningen konstaterades nytillkommet snabbt förmaksflimmer och misstanke om lunginflammation. Patienten skickades inte till akutmottagning utan behandling påbörjades i hemmet.
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient vaknade med bröstsmärta och tillkallade ambulans. EKG skickades, enligt rutin, från ambulansen till hjärtintensiven för bedömning. Inga tydliga tecken på pågående hjärtinfarkt och patienten hänvisades därför till akutmottagningen för bedömning. På akutmottagningen fördröjs bedömning av nytt EKG och handläggningen av patienten.…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
Ett utbrott med smittspridning av MRSA inträffade på en neonatalavdelning. Smittan från två indexfall upptäcktes vid enhetens löpande rutinkontroller. Från dessa index fall konstaterades fortsatt spridning till 14 barn. Ett barn krävde vård på högre vårdnivå på grund av öroninflammation.
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
Händelsen avser en patient som sökte på grund av tilltagande smärtor från buken. Arbetsdiagnosen efter bedömning på akuten blev tjocktarmsperforation och patienten lades in i väntan på operation. Vid operationen noterades att delar av tjocktarmen var tydligt påverkade varvid delar av tarmen togs bort men ingen perforation av tjocktarmen …
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient inkom till akutmottagningen på grund av plötsligt påkommen buksmärta. Smärtorna var morfinkrävande men patienten bedömdes i övrigt stabil. Omhändertagandet på akutmottagningen fördröjdes kraftigt liksom planerad röntgenundersökning. Detta försenade diagnosen tarmvred och vid akut operation behövde en större del av tarmen opere…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En kvinna inkom för igångsättning av sin förlossning. Kvinnan hade flera kända riskfaktorer för komplikationer i samband med förlossning. Igångsättningen inleddes enligt plan men andra dygnet tillstötte feber hos modern och barnet visade tecken på stress. Kvinnan erhöll febernedsättande och vätska enligt gällande riktlinje. Antibiotika f…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient intensivvårdades efter komplikationer i samband med kärloperation i buken. Patienten ordinerades antibiotika i infusion som inte fick ges samtidigt med andra läkemedel. En pågående infusion med kaliumklorid kopplades tillfälligt över från den centrala infarten till en perifer venös infart på foten. När antibiotikadosen givits …
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient hade gjort en biopsi på en hudförändring som påvisade cancer. Enligt rutin planerades en kompletterande operation för att ta bort ett större område. Vid denna operation tog man bort vävnad från fel lokalisation. Detta upptäcktes ett halvår senare och patienten genomgick då ny operation. Ingen tumörvävnad kunde påvisas.
Stockholm · Tiohundra AB
En patient med omfattande alkoholberoende bedömdes i primärvården och behandling mot alkoholberoendet planerades. Risk för svår alkoholabstinens bedömdes inte tillräckligt och dokumentation av abstinensrisk, abstinensplan samt psykiskt status saknades. Patienten remitterades inte heller för specialistbedömning trots riskfaktorer för komp…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient sökte akutmottagningen på grund av andningsbesvär, bröstsmärta och oro för luftvägsinfektion. Patienten var inte svensktalande och medföljande anhörig tolkade. Vi ankomst bedömdes patienten stabil och triagerades till bedömningsteamet. På grund av högt inflöde fördröjdes läkarbedömning, korrekt bedömning av EKG och diagnosen a…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
Ett barn förlöstes med sugklocka och var medtaget vid födelsen. Barnet fick syrgasbehandling och närmaste neonatalavdelning kontaktades per telefon för ställningstagande till kylbehandling. Rekommendationen blev fortsatt observation då jourhavande på neonatalavdelning uppfattade att barnet hade förbättrats. På grund av långsam återhämtni…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En frisk omföderska inkom till förlossningen för igångsättning på grund av blödning och överburenhet. Induktion påbörjades men förlossningen avstannade. På grund av avvikande fosterövervakning (CTG ) planerades kejsarsnitt inom 6 timmar. Det var hög belastning på operation. När CTG försämrades försökte ansvarig jour tidigarelägga kejsars…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient med komplex urologisk sjukdomsbild och avlastande kateter i njuren (nefrostomi) kontaktade akutröntgen på grund av stopp i katetern. Nefrostomin kontrollerades och byttes komplikationsfritt av jourhavande röntgenläkare och uppföljning på urologmottagningen med provtagning planerades enligt rutin. Blodprover följande dag visade…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient genomgick planerad cancerkirurgi i buken. Ingreppet var komplicerat och lång operationstid förväntades. Patienten bedömdes ej ha kärlkirurgiska riskfaktorer före operationen och fick därför inte proppförebyggande behandling.
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
Ett barn sökte vid upprepade tillfällen barnakuten på grund av smärta och svårigheter att kissa. Besvären bedömdes bero på inflammation i könsorgan och fick barnet fick behandling med smärtlindring och avlastande urinkateter vid två tillfällen. Trots insatt behandling och även inneliggande vård kvarstod och tilltog symtomen. Vid senare b…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient sökte akut på grund av smärta i höger axel och tryck över bröstet. Patienten hade symtom som vid pågående hjärtinfarkt men detta uppmärksammades inte direkt vid ankomst utan patienten fick vänta på läkarbedömning. När diagnosen ställdes fördes patienten till annat sjukhus för akut behandling. Fördröjningen kan ha bidragit till…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient med demenssjukdom vårdades på grund av misstänkt infektion. Vid intagning gjordes sedvanliga riskbedömningar. Patienten var uppegående med full rörlighet och utan behov av hjälpmedel och bedömdes ha fallrisk på grund av kognitiv svikt och medicinering.
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient hade regelbundna kontroller efter en tidigare operation för malignt melanom. Patienten bedömdes ha utvecklat metastaser efter provtagning från en förändring som ingav klinisk misstanke om recidiv och planerades för onkologisk behandling och operation. Vid förnyad granskning av bilddiagnostik, cytologi och sjukdomshistoria fram…
Stockholm · Karolinska Universitetssjukhuset
En patient med neurologisk sjukdom och kognitiv svíkt inkom till avdelningen för medicininställning. Patientens medicinering justerades med ökad dos vilket resulterade i försämring med förvirring. Efter utskrivning framkom att patienten i hemmet var ordinerad läkemedel i dospåsar via ett annat läkemedelsordinationssystem och att doserna …