Mer information
En lex Maria-anmälan har gjorts till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) efter att en äldre multisjuk patient drabbats av risk för en allvarlig vårdskada till följd av brister i läkemedelshanteringen under ett vårdtillfälle. Patienten fick inte ordinerad behandling för hypotyreos och erhöll samtidigt en högre dos smärtstillande än ordinerat genom dubbla läkemedelsplåster. Detta ledde till en uttalad medvetandesänkning. Efter korrigerande behandling förbättrades patientens tillstånd.
Utredningen visar att händelsen orsakades av brister i läkemedelsgenomgång, överrapportering och dokumentation mellan vårdenheter samt otillräckliga kontrollrutiner för läkemedelsplåster.
Åtgärder har vidtagits i form av skärpta rutiner för läkemedelsgenomgångar och överrapportering, förbättrad hantering av läkemedelsplåster samt utbildningsinsatser inom läkemedelssäkerhet.