Mer information
En äldre multisjuk patient inkom till akutmottagningen efter ett obevittnat fall. Patienten undersöktes och erhöll en krage då röntgen visade en fraktur i nacken. Patienten förflyttades till en geriatrisk avdelning och där uppmärksammades det några dagar senare att patienten fått en nytillkommen svaghet i ena sidan. Patienten kom åter till akutmottagningen för bedömning, men nya undersökningar visade inte någon nytillkommen skada. Senare genomfördes en magnetkameraundersökning av hjärna och nacke som visade att patienten hade en instabil fraktur i nacken. Frakturen behandlades med nackkrage och patienten fick sedan fortsatt vård på den geriatriska avdelningen.
Sjukhusets utredning bekräftade att det dröjde innan en magnetkameraundersökning genomfördes och att den medicinska bedömningen försvårades av att patienten hade svårt att redogöra för sina symtom och sitt mående. Även om diagnosen skulle ha ställts korrekt vid första undersökningen kan utredningen inte påvisa att det hade ändrat utfallet avseende neurologiskt funktionsbortfall för patienten.
Utredningen har varit ett gemensamt samarbete mellan olika verksamheter på sjukhuset och resulterat i åtgärder såsom förstärkt kompetens och bemanning på akutmottagningen, rutiner och direktiv för röntgenundersökningar samt diskussioner av fallet i utbildningssyfte.