Mer information
En patient med diabetes kommer in till sjukhuset och får efter operation högt blodsocker och en syra-basrubbning, orsakad av en för liten dos insulin.
Patienten behöver vårdas inom intensivvården under ett dygn för syra-basrubbning men kan därefter flyttas till en vårdavdelning för fortsatt vård.
Sjukhusets utredning har identifierat bristande följsamhet till rutinen för omhändertagande av patienter med typ 1 diabetes, som har behandling via insulinpump, när de genomgår en operation.
För att minska risken att något liknande händer igen har sjukhuset inför en ny riktlinje för patienter med typ 1 diabetes och insulinpump. Utbildningsinsatser har också genomförts i medarbetargrupper för att öka kunskapen om diabetes och tecken på syra-basrubbning. En specifik mätare för att kunna mäta syror har införskaffats på en avdelning som inte tidigare hade det.