Mer information
I samband med utskrivning uppfattar inte kvinnan att medicineringen med blodförtunnande läkemedel ska återupptas, då det inte var tydligt i utskrivningsinformationen. Tio dagar efter utskrivning inkommer kvinnan med akuta besvär och utredning bekräftar att hon fått lungembolier.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada då kvinnan sannolikt fått lungembolier till följd av den uteblivna medicineringen med blodförtunnande läkemedel.
Bakomliggande orsaker till händelsen bedöms vara bristande följsamhet till befintliga rutiner och bristande noggrannhet och information vid utskrivning.
För att minska risken för liknande händelser har verksamheten förtydligat rutinerna kopplade till händelsen, och informerat medarbetare om betydelsen av noggrannhet vid genomgång av läkemedelslistor.