Mer information

Händelserna anmäls enligt lex Maria som allvarlig vårdskada eftersom trycksåren kunde ha undvikits.

Orsaken till händelserna bedöms vara hög arbetsbelastning samt att det inte upprättades någon vårdplan för trycksårsprevention när kvinnan och mannen lades in. Det gjordes först efter att de hade fått trycksår.

För att minska risken för att detta händer igen har verksamheten påbörjat ett arbete med fokus på trycksårsprevention. Man kommer också att genomföra månadsvisa mätningar för att mäta hur väl man följer riktlinjerna för bland annat trycksårsprevention