Mer information
2026-11-04
Trots en nyligen genomförd sjukhusvistelse och logopedbedömning med tydliga rekommendationer kring kostanpassning och säkert födointag var inte all omvårdnadspersonal fullt informerad om instruktionerna eller riskerna kopplade till den boendes sväljsvårigheter. I utredningen av händelsen har framkommit att detta hade sin grund i att hälso- och sjukvårdspersonal på boendet inte inhämtade tillräcklig information från sjukhuset.
Under den aktuella kvällen blev den boende matad, och satte i halsen. Ambulans tillkallades och hjärt-lungräddning påbörjades, men den boende avled. Tidigare samma dag hade också ställningstagande om behandlingsbegränsning gjorts av läkare i samråd med omsorgspersonal, närstående hade varit delaktiga i dialogen och informerats om beslutet, syftande till att livsuppehållande behandling i form av hjärt-lungräddning ej skulle ges.
I utredningen av händelsen konstaterades att rutinen angående att avstå från livsuppehållande behandling behöver förbättras. Utredningen föreslår också en utbildningssatsning inom dysfagi och förbättrad introduktion för nyanställda. Ett arbete ska också göras för att säkerställa och förbättra informationsöverföring mellan verksamheter och personalgrupper.
Tiohundra anmäler det inträffade till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt Lex Maria och Lex Sarah.