Öppna uppgifter

Lex Maria-anmälningar

Vårdgivare anmäler allvarliga händelser och risker för vårdskada till IVO. Här samlas de, med länk till källan.

Kategorierna sätts automatiskt utifrån texten och är preliminära. Läs alltid originalkällan.

Statistik · Ladda ner som CSV · RSS

102 träffar

Resultat

Fallolycka

Fallhändelse med åtföljande höftfraktur – Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en äldre patient som kommer in med ett förvirringstillstånd. Orsaker till förvirringen kartläggs och behandling sätts in. Patienten faller på vårdavdelningen och ådrar sig en höftfraktur som kräver kirurgisk åtgärd.

Felaktig diagnos

Synnedsättning - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient med flera sjukdomar sedan tidigare. Hen hade tidigare haft blodpropp i vänster öga och fick sedan december 2024 sprutor i höger öga mot åldersförändringar i gula fläcken–makuladegeneration. Patienten sökte vård på grund av ögonsmärta och nedsatt syn tre dagar efter att ha erhållit en injektion i ögat. Det bedömdes …

Felaktig diagnos

Missat avvikande röntgensvar - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet gäller en patient som söker på grund av akut flanksmärta vilket föranleder en datortomografi av njurar och urinvägar. Datortomografin påvisar en misstänkt tumör vilket inte uppmärksammas och patienten skickas hem. Misstaget upptäcks men diagnosen fördröjs med tre månader.

Felaktig diagnos

Infarkt i mesencefalon - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet gäller en patient med riskfaktorer för stroke som inkom akut med oklara neurologiska symtom. Datortomografi påvisade initialt inte några tecken på cirkulationsstörning varför man avstod från akut behandling. Vid eftergranskning ändrades utlåtandet till att det fanns tecken på cirkulationsstörning.

Felaktig diagnos

Felaktig bedömning - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient med pacemaker och tidigare hjärtklaffinfektion. Patienten bodde på ett boende och personalen kontaktade beredskapsjouren. I samråd beslutade man att tillkalla ambulans eftersom patienten haft svängande feber i en vecka. Ambulanspersonalen gjorde en bedömning på plats. Patienten var då vaken och orienterad med hög f…

Felaktig diagnos

Missad uppföljning av livmoderhalscancer – Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient som deltagit i screening för cervixcancer den så kallade cellprovtagningen. Patienten testade positivt för humant papillomvirus (HPV 16). Kallelserna gick inte ut korrekt vid två tillfällen, den ena fördröjdes och den andra nådde aldrig patienten. Vid läkarkontroll hade patienten höggradiga cellförändringar och dia…

Förlossning och nyfödda

Komplicerad tvillingfödsel - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en förstföderska gravid med tvillingar efter IVF, som utvecklade högt blodtryck och diabetes under graviditeten. I vecka 34 fick hon preeklampsi och lades in för behandling. Förlossningen sattes igång, men avslutades med kejsarsnitt efter misslyckat försök med sugklocka. Operationen gick bra trots blödning. Båda barnen vårdad…

Ambulans och akutomhändertagande

Övertryckspneumothorax - Lasarettet i Enköping

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som kom till akutmottagningen mars 2025, kallsvettig med tryckkänsla i bröstet och andfåddhet. Kontraströntgen visade luftlunga med tecken till övertryck i lungsäcken och förskjutning av de stora kärlen. Detta åtgärdas inte akut med avlastning utan patienten skickas utan åtgärd med ambulans till Akademiska sjukhuse…

Vårdrelaterad infektion

Nydebuterad diabetes - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör ett tidigare friskt barn som sökte akutmottagningen för barn och ungdom på Akademiska sjukhuset med feber och ovilja att äta. Det bedömdes som en virusinfektion. Barnet blev kvar för observation och man ville ta ett urinprov för att mäta socker i urinen. Eftersom barnet inte kunde kissa, skickades det hem. Några dagar senare,…

Felaktig diagnos

Fördröjd handläggning av snabbväxande tumör - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som sökte akut på Akademiska sjukhuset på grund av tryck över bröstet. Man gjorde en skiktröntgen av lungorna och det preliminära svaret var normalt. Vid slutgranskning av bilderna en vecka senare upptäckte man en stor mjukdelsökning i mediastinum (området mellan lungorna). Detta hade man missat vid första granskni…

Felaktig diagnos

Diagnostiskt misstag - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Patienten vårdades på Akademiska sjukhuset och genomgick då en skiktröntgen av lungorna. Röntgen visade en liten mängd vätska i höger lunga, men var i övrigt normal. Ett år senare gjordes en ny röntgen som visade en misstänkt tumör. Vid eftergranskning upptäcktes att förändringen fanns redan vid den första röntgen. En utredning visade at…

Läkemedelsfel

Outspädd narkotika - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient med spridd cancer, som vårdades på Akademiska sjukhuset. På grund av smärta ordinerades smärtlindring i form av injektion Morfin. Under vårdtillfället larmades anestesi då patienten var okontaktbar. Det visade sig att patienten fått outspädd Morfin , vilket innebar en dos som var tio gånger högre än ordinerat. Nalo…

Fördröjd behandling

Försenad behandling och insatser – Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Händelsen rör en patient som tidigare haft blodpropp i lungan och kom till akutmottagningen på Akademiska sjukhuset efter att hjärtflimmer upptäckts vid en rutinkontroll. Patienten mådde bra, hade ingen bröstsmärta men snabb hjärtrytm. Patienten fick medicin mot hjärtklappning och blodförtunnande i fyra veckor. En remiss för elkonverteri…

Felaktig diagnos

Strokekontroller – Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Anmälan rör en patient som hade gjort en trombektomi i hjärnan och vårdades därefter på en intermediärvårdsavdelning. Personalen märkte svaghet i ena armen vid ett tillfälle. Patienten flyttades till vårdavdelning under natten. Sjuksköterskan fick instruktion att kontakta läkare om armen blev svagare. Under natten blev armen svagare för …

Felaktig diagnos

Felbedömt akutärende - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Händelsen rör en äldre patient där anhöriga larmat ambulans på grund av nedsatt allmäntillstånd och påverkad andning. På plats i hemmet bedöms patienten ej lida av något akut medicinskt tillstånd och man avstår från intransport till sjukhus. Tolv timmar senare larmar hemtjänstpersonal av samma skäl. Denna gång skickas inte någon ambulans…

Informationsöverföring

Svar på CT - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som följdes upp med datortomografi på Akademiska sjukhuset på grund av aortaaneurysm. Vid årets undersökning fanns en misstanke om nyupptäckt tumör i tarmen, men detta noterades inte av läkaren som granskade svaret. Därför gjordes inga åtgärder direkt efter undersökningen. När personal senare skulle kontakta patien…

Övrigt

Förvärrad ögonskada - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en patient som fått frätande material i ögat. Skadan var mer utbredd än vad som först uppmärksammades varför den initiala behandlingen var otillräcklig. En tidigare och mer omfattande behandling hade kunnat begränsa skadans omfattning.

Läkemedelsfel

Multisjuk patient med höftfraktur - Akademiska sjukhuset

Region Uppsala

Ärendet rör en äldre multisjuk patient i växelboende. Patienten inkommer på misstanke om höftfraktur vilket bekräftas och operation inom 24 timmar planeras. På grund av andra högprioriterade fall får patienten vänta närmre tre dygn på operationen. Efter operationen har patienten nedsatt allmäntillstånd och svårigheter att ta emot mat, dr…