80-årig man med tidigare stroke i sjukhistorien ramlar i hemmet. Efter hembesök och undersökning av patientens sjukgymnast i hemvården kontaktas patientens vårdcentral via skriftligt meddelande med önskemål om att utesluta fraktur. Först nio dagar senare genomförs röntgen som visar på höftfraktur.
Äldre man som söker akutmottagningen på grund av sår i ljumske. Patient skickas hem efter bedömning men uppföljning av provsvar missas. Mannen kommer åter till akutmottagningen några timmar senare med tecken på sepsis (blodförgiftning). Antibiotikabehandling fördröjs med anledning av de missade provsvaren och bristande kommunikation krin…
En patient med blodtunnandebehandling inkommer på akutmottagningen på natten efter svimning och efterföljande fall nedför en trappa. Remiss för datorröntgenundersökning av bland annat hjärnan skrevs efter akut undersökning. Remissen blev sedan liggande under natten utan att undersökningen utfördes.
En patient i 55-årsåldern sökte vård över längre tid för trötthet som kunde kopplas till infektioner och arbetssituation. Detta omhändertogs på ett riktigt sätt, men när nya oväntade neurologiska symptom uppstod uppmärksammades inte detta i ett tidigt skede vilket ledde till försening av utredning och behandling.
Händelsen gäller en ung patient som har en inopererad slang (shunt) i hjärnans hålrum på grund av ett neurologiskt tillstånd. Under en period får patienten besvär med kräkningar och uttalad trötthet. Efter flera kontakter med vården läggs patienten in på Barnsjukhuset i Linköping för utredning. Man misstänker först att symptomen beror på…
En patient i 80-årsåldern, som tidigare behandlats för en cancersjukdom, fick nya symtom. Vid utredning misstänktes ett återfall men en extern granskning önskades av vävnadssvaret. Svaret dröjde och under tiden försämrades patientens tillstånd. När svaret anlände var patienten för svag för att tåla behandlingen.
En patient i 85-årsåldern sökte vård för smärta i en fot. Vid besöket uppmärksammades tydliga tecken på kraftigt nedsatt cirkulation i foten. Utredning planerades, men först en vecka senare. Under den tiden försämrades cirkulationen ytterligare med sårbildning som följd. Det snabba förloppet hade eventuellt kunnat bromsas med en snabbare…
Anmälan rörde en händelse där tiden till diagnos fördröjdes i ett sjukdomsförlopp där tidig upptäckt är avgörande. Fördröjningen innebar att patienten hade haft större möjligheter till botande behandling om diagnosen hade ställts tidigare. Orsaken var att ett undersökningsresultat inte uppmärksammades i tid och att en planerad uppföljnin…
En patient kommer till sjukhus med ambulans på grund av andningssvårigheter och hjärtrusning. Hjärtrusningen behandlas och patienten läggs in på vårdavdelning.
En patient i 75-årsåldern sökte vård för bältros ovanför ena ögat. Läkaren ställde diagnos men avstod, enligt grundläggande riktlinjer, från behandling då det gått mer än tre dygn sedan debuten av symptomen. I just detta fall fanns det dock skäl för behandling, plus kontakt med ögonläkare. Detta gjordes först fyra dagar senare då patient…
Händelsen rör en patient som söker primärvården på grund av trötthet, aptitlöshet samt viktnedgång. Utredningen visar att patienten är i behov av insulin men på grund av övriga symptom remitteras patienten även för utredning av misstänkt malignitet i buken. Under väntetiden kontaktar patienten åter primärvården på grund av försämring och…
Brister i omhändertagande av patient med behov av högspecialiserad inneliggande vård föranledde fördröjning av adekvata åtgärder och därmed ökat vårdbehov samt risk för bestående men. Internutredning har identifierat omotiverade avsteg från gällande rutiner.
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen gäller en kvinna där uppföljning efter njurcanceroperation fördröjdes på grund av långa väntelistor.
Chefsläkare har gjort en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Händelsen gäller en äldre man med buksmärtor där ett inklämt tidigare opererat ljumskbråck felbedömdes vilket medförde att akut operation fördröjdes.
Fördröjd handläggning vid förlossningen ledde till syrebrist hos nyfött barn. Fördröjningen gjorde att barnet tidigt behövde vårdas på en högre vårdnivå, att vårdtiden blev förlängd samt att barnet har behov av uppföljning.
En patient i 70-årsåldern kom på allmän kontroll och det visade sig att njurfunktionen var oväntat sänkt. Ett ultraljud genomfördes och röntgenläkaren uppmanade till vidare utredning. Läkaren som fick svaret gjorde däremot ingen ytterligare utredning. Detta uppmärksammades först tio månader senare. Utredningen visade då på tumör och pati…
Patient med komplex och sammansatt sjuklighet. Söker för bensår som hanteras med omläggning under lång tid, där patienten tillsist utvecklar en osteit och benet behöver amputeras. En aktivar hållning hade kunnat undvika operationsbehovet.
Patient som följdes upp på ögonmottagningen SÄS mellan 2021 och 2025. Patienten behandlades initialt för högt ögontryck och genomgick kataraktoperation 2021. Ett planerat uppföljningsbesök för glaukomkontroll blev försenat med 2 år och 10 månader vilket ledde till försämrat synfält och utveckling av glaukom. Vid återbesök 2025 konstatera…
En patient under 15 år skulle ha kallats för basundersökning under 2022, men detta fördröjdes till maj 2025. Då upptäcktes att patienten hade svåra kariesangrepp på två permanenta tänder, vilket gör att tänderna inte går att rädda utan kommer att behöva tas bort. Varken riktlinjer för kariessjuka barn eller prioriteringsordningen enligt …
Patient med hjärt/kärlsjuklighet samt ulcerös colit. Planeras för uppföljning med colskopi, undersökningen dröjer och remiss omdirigeras till extern leverantör. Patienten har vid ett par tillfällen under väntetiden anemiserat utan att remissens prioritet omvärderats och genom flera kommunikativa misstag framgår inte för skopisten att pat…