Region Västernorrland har gjort en anmälan enligt lex Maria till Ivo, inspektionen för vård och omsorg, gällande en händelse där en patient drabbades av förlamning på grund av att diagnos av en allvarlig nackskada fördröjdes.
Syrebrist i tunntarmen ledde till att en äldre patient behövde få ett par decimeter tarm akut bortopererad. Natten innan hade en ambulans larmats till hemadressen, men personalen bedömde då att patienten efter smärtlindring kunde vara kvar hemma över natten. Region Västmanland lex Maria-anmäler nu händelsen som en vårdskada eftersom det …
Under ett vårdbesök visade en patient i 65-årsåldern upp en knöl i anslutning till bröstet. Denna undersöktes noggrant och bedömes vara godartad. Fyra månader senare ringde patienten tillbaka då knölen fanns kvar, men fick besked via sköterskan att läkaren inte såg någon anledning till vidare utredning. Tre månader senare gjordes en mamm…
En patient i 75-årsåldern sökte hälsocentralen för en nytillkommen knöl vid nyckelbenet. Utredning med ultraljud visade på en lymfkörtel vars storlek gjorde att den borde ha remitterats till öronkliniken mycket skyndsamt. En vanlig remiss skrevs, men öronkliniken handlade ändå ärendet inom fem dagar varför fördröjningen troligen inte påv…
Chefläkare vid Universitetssjukhuset i Linköping har gjort en anmälan enligt Lex Maria på grund av bristande läkemedelsgenomgång och informationsöverföring vid vård av svårt sjuk patient.
Händelsen rör en äldre man som i samband med en hälsoundersökning hade förhöjda värden av en typ som kunde visa på cancersjukdom. Utredning påbörjades dock inte och det hela följdes inte heller upp vid senare besök. Drygt tre år senare sökte patienten med symtom, och visade sig då ha spridd cancer av den typ man hade kunnat fatta misstan…
När det ena fästet för en lyftsele släppte föll patienten och klämde fast benet så illa att det blev nödvändigt med ytterligare vård under lång tid. Region Västmanland anmäler händelsen enligt lex Maria som allvarlig vårdskada. Samtidigt skickas en anmälan till Läkemedelsverket angående utrustningen.
Patient inkommer till akutmottagningen på grund av en skada i ena handen. Initialt bedöms skadorna som ytliga utan behov av operation. Senare visade det sig att det rörde sig om omfattande sen- och nervskador som krävde operativ åtgärd.
En patient hade gjort en biopsi på en hudförändring som påvisade cancer. Enligt rutin planerades en kompletterande operation för att ta bort ett större område. Vid denna operation tog man bort vävnad från fel lokalisation. Detta upptäcktes ett halvår senare och patienten genomgick då ny operation. Ingen tumörvävnad kunde påvisas.
En patient i 60-årsåldern sökte akut vård efter att ha fallit och slagit sig. Det misstänktes att patienten hade fått inre skador i buken, men på grund av en kommunikationsmiss beställdes en taxi och inte ambulans. Då misstanken var inre skador borde patienten ha övervakats i ambulans under transporten. Taxiresan gick bra och patienten o…
En blodtransfusion vid ett demensboende hade redan påbörjats när det upptäcktes att fel person fick ta emot blodet. Transfusionen avbröts omedelbart och inga skador uppstod – blodet som egentligen skulle ha getts till en annan boende var trots allt kompatibelt. Region Västmanland anmäler händelsen enligt lex Maria eftersom förväxlingen h…
I december 2023 söker en kvinna i 70-årsåldern vård vid sin vårdcentral för en fot som varit svullen i flera månader. Hon har flera kroniska sjukdomar. Foten röntgas och en remiss skickades för besök hos ortoped. På grund av lång väntetid vid Skånes universitetssjukhus gick remissen till privat vårdgivare som bedömde att besvären berodde…
Patient som söker sin vårdcentral i april på grund av långdragna övre luftvägsbesvär, besvärande huvudvärk, trötthet samt kräkningar och ljuskänslighet. Det finns viss misstanke om retning av hjärnhinnorna men denna misstanke avskrivs efter undersökning samt då blodprover inte pekade på allvarlig infektion. Patienten misstänks ha virusor…
En patient med neurologisk sjukdom och kognitiv svíkt inkom till avdelningen för medicininställning. Patientens medicinering justerades med ökad dos vilket resulterade i försämring med förvirring. Efter utskrivning framkom att patienten i hemmet var ordinerad läkemedel i dospåsar via ett annat läkemedelsordinationssystem och att doserna …
En patient hade regelbundna kontroller efter en tidigare operation för malignt melanom. Patienten bedömdes ha utvecklat metastaser efter provtagning från en förändring som ingav klinisk misstanke om recidiv och planerades för onkologisk behandling och operation. Vid förnyad granskning av bilddiagnostik, cytologi och sjukdomshistoria fram…
En patient med demenssjukdom vårdades på grund av misstänkt infektion. Vid intagning gjordes sedvanliga riskbedömningar. Patienten var uppegående med full rörlighet och utan behov av hjälpmedel och bedömdes ha fallrisk på grund av kognitiv svikt och medicinering.
En patient sökte akut på grund av smärta i höger axel och tryck över bröstet. Patienten hade symtom som vid pågående hjärtinfarkt men detta uppmärksammades inte direkt vid ankomst utan patienten fick vänta på läkarbedömning. När diagnosen ställdes fördes patienten till annat sjukhus för akut behandling. Fördröjningen kan ha bidragit till…
Ett barn sökte vid upprepade tillfällen barnakuten på grund av smärta och svårigheter att kissa. Besvären bedömdes bero på inflammation i könsorgan och fick barnet fick behandling med smärtlindring och avlastande urinkateter vid två tillfällen. Trots insatt behandling och även inneliggande vård kvarstod och tilltog symtomen. Vid senare b…
En patient genomgick planerad cancerkirurgi i buken. Ingreppet var komplicerat och lång operationstid förväntades. Patienten bedömdes ej ha kärlkirurgiska riskfaktorer före operationen och fick därför inte proppförebyggande behandling.