Mer information
Internutredning
En internutredning har gjorts som visar på flera bidragande orsaker till det inträffade. Bland dem anges att de initiala åtgärderna vanligen görs på barnakuten men på grund av högt tryck där fick de i stället utföras på vårdavdelningen. Aktuellt PM var ännu inte godkänt och tillgängligt i det system där det ska finnas. Berörd vårdpersonal var inte van vid de aktuella preparaten. Åtgärder är vidtagna som att ett läkemedel inte längre används på vårdavdelningen för att minska risken för förväxling, utbildning såväl som repetitionsutbildning ges, tydlig markering/påminnelse om förväxlingsrisk och aktuellt PM uppdateras.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
På grund av att händelsen innebar en allvarlig undvikbar vårdskada görs som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.