Mer information

Syrgasflödesmätaren ställdes in på ett värde mellan två fasta lägen med definierat flöde vilket fick till följd att ingen syrgas alls levererades till patienten. Patienten avled senare under kvällen. För att undvika liknande händelser kommer denna typ av flödesmätare bytas ut mot nya säkrare. Rutiner för övervakning av kritiskt sjuka patienter på avdelning samt introduktion av nyanställda kommer också skärpas.