En man som efter strålbehandling fått besvär med nattliga trängningar till vattenkastning fick ett läkemedel mot detta föreskrivet. Kombinationen med ett annat läkemedel patienten stod på samt levnadsvanor gjorde att patienten fick ett väldigt lågt natriumvärde. Det i sin tur ledde till att patienten fick krampanfall och behövde vårdas en kortare tid på IVA för att på ett tryggt sätt justera natriumvärdet.
RegionÖrebro
Anmäld2024-05-03
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
Internutredningen har visat att man inte tagit blodprov för att kontrollera saltnivån i blodet före och efter insättning av läkemedlet på det sätt som ska göras i den här aktuella situationen. Man hade inte heller tagit hänsyn till övriga läkemedel patienten stod på och inte uppmärksammat levnadsvanor som ytterligare riskerade försämra situationen. Åtgärder har identifierats och vidtagits för att minska risken för att ny liknande händelse ska inträffa.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.