Region Örebro län · Verksamhetsområde laboratoriemedicin
I samband med att erytrocytkoncentrat var beställt för transfusion gjordes en otillräcklig testning innan klartecken gavs för att lämna ut enheterna och påbörja transfusionen. Detta upptäcktes snabbt och transfusionen avbröts. Nya enheter tetades korrekt och gavs. Även den enhet som hade börjat transfunderas testades och visade sig vara lämplig för patienten. Händelsen innebar dock en risk för allvarlig transfusionsreaktion om så inte varit fallet.
RegionÖrebro
Anmäld2024-06-26
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
Internutredningen har visat att det inträffade handlat om den mänskliga faktorn, ett isolerat tankefel vid enbart det här tillfället. Något systemfel har inte identifierats. Åtgärder har vidtagits för att minska risken för att det ska hända igen.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.