En patient med tidigare ryggproblematik vårdades på grund av bakteriell lunginflammation. Patienten hade under vårdtiden svårare att förflytta sig samt mer smärta. Utredning gjordes för att se om det förelåg någon bakteriell infektion i ländryggen. Något undersökningarna inte visade på. Patienten blev utskriven till kommunal korttidsvård där hon försämrades och återkom akut med nedsatt funktion i armar och ben. En abscess i halsryggen konstaterades.
En internutredning är gjord som visar på ett komplicerat förlopp. Funktionsbedömning och neurologiskt status genomfördes inte strukturerat och kommunikationen var inte tydlig.
Som ett led i sjukhusets patientsäkerhetsarbete anmäls händelsen till IVO enligt Lex Maria.