En patient har sedan ungefär ett år haft besvär från ländryggen där utredning med magnetkameraundersökning av ländryggen visat lumbal spinalstenos. Försämring tillstöter med bensvaghet och inkontinens. En förnyad magnetkameraundersökning visar inget nytillkommet. Man bedömer att det inte fanns skäl för operation avseende ett cauda equina syndrom. Det dröjde ytterligare ett halvår innan kompletterande utredning visade att det fanns en benign tumör i bröstryggen som tryckte på ryggmärgen och var orsak till besvären. I snar anslutning till att tumören upptäcktes blev patienten opererad. Patienten har en kvarstående kraftnedsättning i båda benen och inkontinens.
En händelseanalys har genomförts och har identifierat åtgärder som har vidtagits och som ska vidtas för att undvika att en liknande händelse inträffar igen.
På grund av att händelsen medförde en allvarlig vårdskada görs som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.