Händelseförlopp: 3-årig pojke med ökad törst, dricker mycket. Vårdnadshavare kontaktar vårdcentralsjour och undrar om det kan vara diabetes. Pojken tas inte in för undersökning utan man hänvisar till kontakt med barnmottagning nästkommande vardag. Där konstateras att patienten drabbats av diabetes mellitus typ 1 och han läggs in för inställning av insulinbehandling.
RegionÖrebro
Anmäld2025-06-11
Hämtad2026-10-17
Mer information
Barnet har allvarliga symtom som ska hanteras omgående. Trots vårdnadshavarens fråga om eventuell diabetes har man inte tagit blodprov och urinsticka på pojken. Man utsätter honom för en risk för allvarlig försämring (ketoacidos).
Som ett led i patientsäkerhetsarbete i Område nära vård anmäls händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.