Region Örebro län · Verksamhetsområde akutsjukvård och Verksamhetsområde medicin
En äldre multisjuk kvinna inkommer till akutmottagningen med diarré, ökad trötthet, tilltagande svullnad samt blåsbildning på vänster ben. Dagen innan han hon fått antibiotika förskrivet på grund av misstanke om rosfeber. Bedöms vid ankomsten stabil men försämring av tillståndet avseende vänster ben. Patienten ska läggas in på vårdavdelning samt få intravenös vätska och antibiotika. Patienten blir kvar på akutmottagningen under 6 timmar innan hon blir överförd till akutvårdsavdelningen. Under den tiden tas inte några kontroller avseende vitala parametrar. Vid ankomsten till vårdavdelningen är patienten kraftigt försämrad och konstateras ha en septisk chock och en allvarlig mjukdelsinfektion i benet. Åtgärder vidtas omedelbart men patienten avlider trots operation och intensivvård.
RegionÖrebro
Anmäld2026-02-04
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
En internutredning har gjorts som visar att det var ett extremt inflöde av patienter på akutmottagningen den aktuella natten. Extra resurs inkallades. Rutiner för övervakning och dokumentation av vitalparameterar följdes inte. Det brast i kommunikationen. Bidragande var också sällsyntheten av tillståndet och en inte typisk symtombild.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Händelsen innebar en allvarlig vårdskada och som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete görs en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.