Region Örebro län · Verksamhetsområde ambulanssjukvård
En patient har cyklat omkull och slagit i vänster sida av bröstkorgen. När patienten anländer ligger patienten utomhus på kall mark i minusgrader. Patienten svimmar i samband med uppresning. Man bedömer att tillståndet är förenligt med en isolerad bröstkorgsskada och kontaktar inte traumabakjouren. Snabb hjärtrytm och hög andningsfrekvens uppfattas kunna förklaras av smärta, kyla och oro/ångest. Patienten transporteras till länsdelssjukhus där undersökning visar en blödning från mjälten och fri vätska i buken. En akut operation genomförs och situationen stabiliserades. Den uteblivna traumalarmaktiveringen medförde risk för fördröjning av omhändertagande enligt väl inarbetad rutin för traumaomhändertagande inom regionen.
RegionÖrebro
Anmäld2026-04-20
Hämtad2026-10-17
Mer information
Internutredning
En internutredning har gjorts som visar att huvudsaklig orsak till det inträffade var att patientens tillstånd inte i tillräcklig grad bedömdes utifrån gällande traumalarmkriterier. Arbetshypotesen och omständigheter på plats har då gjort att man genomfört ett omhändertagande utifrån isolerad bröstkorgsskada. Traumalarmskriterierna kommer gås igenom i relevanta sammanhang samt kommunikation mellan ambulans och akutmottagning ses över.
Inspektionen för vård och omsorg (IVO) granskar
Händelsen innebar risk för allvarlig vårdskada och som ett led i regionens patientsäkerhetsarbete görs en anmälan av händelsen till IVO enligt Lex Maria.
En patient bedömdes av ambulanspersonal i hemmet på grund av bröstsmärta. EKG togs men man identifierade inte några tecken på ischemiska förändringar. Man kom fram till att patienten behövde bedömas på akutmottagning men att inte ambulanstransport dit behövdes.
En äldre patient inkommer till akutmottagningen med axelsmärta. Man noterar en nedsatt syresättning och föranstaltar om inläggning samt blodprovstagning nästföljande dag. Någon sådan kontroll genomförs dock ej. Patienten försämras ytterligare i sin andning och under nästföljande dygn företer patienten tecken på blodförgiftning. Den blodp…
En patient remitteras till ögonkliniken från optiker på grund av ögonlocksbesvär. Patienten bevakas för ett planerat besök inom en till två månader. Ytterligare två påstötningar från optiker sker då patientens symptom förvärrats och även vårdcentralen skriver en remiss till ögonkliniken. Patienten kommer på ett besök till ögonkliniken 6 …
En omföderska inkommer till förlossningen en tid innan det planerade kejsarsnittet. Man beslutar utifrån undersökningsfynd att förlossning ska ske inom 6 timmar, men det tar av olika skäl 10 timmar innan kejsarsnitt utförs. Barnet föds med en skada som kan kopplas till syrebrist både innan, under och efter förlossningen. Risken att utvec…
En patient genomgick en koloskopi (en undersökning av tjocktarmen) 2023. Vid undersökningen upptäcktes en polyp. Man skulle invänta ett PAD-svar och sedan ta upp patienten på polyprond för beslut om åtgärd.
En patient ramlar ur sin säng på akutmottagningen i väntan på transport till Intensivvårdsavdelningen och ådrar sig en hjärnblödning (subduralhematom) som kräver operation.