Mer information
Vid ankomsten var kvinnan i dåligt skick. Det fanns misstanke om att starka smärtstillande läkemedel orsakade nedsatt andningsförmåga och därmed låg syresättning. Hon fick läkemedel för att motverka det och hade stort behov av syrgas.
Under natten hade syrgasen under en period varit felkopplad, vilket innebar att kvinnan endast fick rumsluft. Efter att syrgasen kopplades rätt, ökade hennes syresättning och behandlingen kunde avvecklas efter en tid. Patienten avled knappt två dygn senare och dödsfallet bedöms inte ha varit undvikbart.
Händelsen anmäls enligt lex Maria som risk för allvarlig vårdskada då felkopplad syrgas kan få allvarliga konsekvenser.
Bakomliggande orsaker bedöms vara att flödesmätare för syrgas och rumsluft är utseendemässigt lika, vilket bidrar till risk för förväxling. Dessutom hade personalen bristande kunskap och erfarenhet av syrgasbehandling och det saknades rutiner för syrgashantering.
För att minska risken liknande händelser kommer verksamheten bland annat att genomföra utbildningsinsatser, ta fram rutiner för syrgashantering och ser över möjligheten att byta ut flödesmätare.